支气管扩张病人的护理

2020/7/301《内科护理学》支气管扩张病人的护理广东药学院护理学院蓝宇涛2020/7/302教学目标【掌握】1．支气管扩张的概念；2．支气管扩张病人的护理评估及护理措施。【熟悉】1．支气管扩张的临床表现；2．支气管扩张的诊断与治疗要点。【了解】气管扩张的病因与发病机制。2020/7/303定义•是支气管慢性异常扩张的疾病。•支气管及周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。•临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。2020/7/304病因及发病机制支气管-肺感染和支气管阻塞先天发育缺陷遗传因素30%病因不明可能是机体免疫功能失调2020/7/305支气管-肺组织感染和阻塞婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎结核慢支呼吸道阻塞：肿瘤、异物吸入、气管外压迫等病毒、支原体、曲霉菌感染等2020/7/306支气管先天性发育缺损和遗传因素•巨大气管-支气管症•kartagener综合征•肺囊性纤维化•α1抗胰蛋白酶缺乏症2020/7/307全身性疾病•类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮•溃疡性结肠炎、Crohn病•支气管哮喘、泛细性支气管炎•支气管扩张者可能与免疫功能失调有关2020/7/308病理•易发部位：下叶、左下叶、左舌叶。•支扩特点：柱状和囊状扩张。•支气管粘膜表面溃疡、急慢性炎症；杯状细胞和黏液腺增生；腔内分泌物。•肺炎、肺小叶不张、小脓肿。•毛细血管扩张、动脉瘤形成2020/7/309病理生理•早期肺功能正常。•病变范围大时阻塞性通气功能障碍。•病变范围严重时阻塞性为主的混合性通气功能障碍，出现低氧血症。•病变进一步严重时肺动脉高压、肺源性心脏病。2020/7/3010临床表现（症状）•慢性经过、幼年发病。•典型症状：慢性咳嗽伴大量脓痰、反复咯血。•反复肺部感染。•慢性感染中毒症状。2020/7/3011大量脓痰•量：可达数百毫升，与体位有关轻：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150ml/天•味：有臭味•色：黄色或绿色•痰液有分层：上层：泡沫；中层：粘液；下层：坏死组织2020/7/3012反复咯血•从小量到大量不等•病情严重度及病变范围不一致•可以是唯一症状•可以发生窒息死亡2020/7/3013临床表现（体征）•早期或干性支气管扩张无异常肺部体征•典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音•有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音•慢性者可见到杵状指（趾）•营养不良、贫血等体征2020/7/3014影像学检查胸部X线检查：•早期肺纹理增多、增粗。•典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。肺CT检查：•柱状扩张、成串成簇的囊样改变。2020/7/3015正常胸部正位片2020/7/3016胸部X线检查•纹理增粗2020/7/3017胸部X线检查•液平面2020/7/3018胸部X线检查•柱状，囊状型•管壁增厚2020/7/30192020/7/30202020/7/3021其他检查•血常规•痰涂片和痰培养•支气管造影•纤支镜检查•肺功能2020/7/3022诊断•病史•临床表现•辅助检查2020/7/3023鉴别诊断•慢性支气管炎•肺脓肿•肺结核•先天性肺囊肿•弥漫性泛细支气管炎2020/7/3024治疗防治呼吸道反复感染保持呼吸道引流通畅2020/7/3025保持呼吸道引流通畅祛痰剂协助化痰、排痰支气管舒张剂通畅气道体位引流：纤维支气管镜吸痰：体位引流仍排痰困难者2020/7/3026控制感染轻度感染可选用氨苄西林、阿莫西林第Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素氟喹诺酮类、磺胺类重度感染可选用第Ⅲ代头孢菌素＋氨基糖苷类第Ⅲ代头孢菌素＋甲硝唑痰培养结果选择抗生素2020/7/3027手术治疗•指征反复感染或大咯血、病变局限、全身状态好。•禁忌症病变轻微、症状不明显病变范围广全身状态心肺功能差2020/7/3028护理•清理呼吸道无效•潜在并发症：咯血窒息2020/7/3029清理呼吸道无效•休息•饮食•病情观察局部：痰、血、缺氧全身：体温、体重•体位引流•用药护理2020/7/3030体位引流•原理：重力使痰液从支气管→气管→体外•准备：解释；用药•顺序：上叶→下叶•时间：1-3次/天；15-20分钟/次•观察：脸色、脉搏、眩晕等症状2020/7/3031咯血处理一般处理：清洁、患侧卧位、少量温凉流质饮食垂体后叶素：收缩小动脉；致子宫、冠脉收缩，冠心病、高血压、孕妇禁用介入→支气管动脉栓塞术手术治疗：肺叶切除术2020/7/3032室息的抢救•床旁备急救器械•体位：头低脚高45°俯卧位，头偏一侧•吸出血块•高浓度吸氧•准备气管插管或气管切开2020/7/3033病例分析•患者男性，16岁，因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3个月于2006年11月入院。2020/7/3034病例分析•患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色粘痰20～30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高38℃，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。2020/7/3035病例分析•4年前秋于外地医院就诊，X线胸片示右肺上、中叶大片状不规则低密度阴影，诊为“肺结核”，予抗结核治疗（具体不详）3个月无明显好转。后曾诊为“哮喘”，予对症抗炎平喘治疗2个月无效。胸部CT示“支气管扩张合并感染”。多次痰培养为铜绿假单胞菌。2020/7/3036病例分析•先后予亚胺培南/西司他丁钠、头孢他啶、氧哌嗪青霉素等多种抗生素治疗，体温可降至正常。3个月前上述症状加重，痰臭分层，最多50ml/d，伴发热（最高38.4℃），为进一步诊治收入我院。2020/7/3037病例分析•患者1年来体重下降。患者出生8个月时出现进食肉类后腹泻，此后长期控制肉食摄入，9年前曾因腹泻于我院诊断为脂肪泻，予胰酶制剂治疗1年，此后仍间断腹泻。2020/7/3038病例分析•入院查体BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。营养差，体重指数（BMI）13.5kg/m2.口唇紫绀，杵状指/趾明显。桶状胸。双肺呼吸音低，满布湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。2020/7/3039病例分析•患者为少年男性，反复出现咳嗽、咳痰，痰量多有臭味，静置分层，CT提示支气管扩张，诊断首先考虑支气管扩张症。2020/7/3040病例分析•需要询问患者幼年有无麻疹、百日咳等呼吸系统严重感染史。•患者曾有午后低热、消瘦，胸片提示病变以上肺为主，应该与肺结核相鉴别。•患者有夜间发作为主的咳嗽、憋醒，需要与支气管哮喘相鉴别。2020/7/3041病例分析•患者有典型的支气管扩张的影像学改变•有脂肪泻等其他系统受累表现，自幼出现，•要考虑有无某种先天或遗传性疾病可以解释患者的全部症状。2020/7/3042