心衰患者的综合管理

心衰患者的综合管理张宝霞全国心血管总死亡率：255/10万人；每5例死亡中有2例死于心血管疾病；每年大约350万人死于心血管疾病；9590人/天，400人/小时，1人/10秒钟危险因素流行趋势明显，心血管疾病发病人数必将持续增加心血管疾病危险因素流行趋势明显高血压：患病人数2.7亿，10人中2人患高血压吸烟：15岁以上烟民3.56亿被动吸烟7.38亿《2010年全球成人烟草中国项目报告》超重肥胖；体力活动不足；心血管疾病现状心血管病的高发病率、高患病率、高死亡率和极高的医疗负担；心血管病防治工作刻不容缓，防治任务异常艰巨。中国心血管疾病流行病学定义及病理生理机制心衰患者临床表现心衰患者治疗原则心衰患者护理要点治疗前景展望一、中国心血管疾病流行病学《中国心血管病报告2013》《中国心血管病报告2013》中国城乡居民心血管死亡率心衰流行病学患病率：0.9%（420万）巨大的心衰高危人群：高血压（2亿）糖尿病（9240万）心肌梗死（200万）心衰流行病学研究心衰患者主要死亡原因分析急性左心功能不全心律失常猝死其他各年龄段心衰病死率高于同期其他心血管病5年死亡率与恶性肿瘤相当心衰——心脏疾病最后的战场基层医院—治疗心衰的主战场二、心衰定义及病理生理机制心力衰竭：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。体循环与肺循环心衰发病过程1940－1960s心肾学说——心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄,利尿剂）1970－1985血流动力学学说——心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂,正性肌力药）1980s中期－至今神经体液学说、心室重塑学说——心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、ARB、β-阻滞剂）心力衰竭的认识过程长期慢性RAAS激活长期慢性交感激活心肌损伤心肌重构治疗策略：长期修复性策略，改变心衰心脏的生物学性质目标：防止和延缓心肌重构，降低死亡率、住院率心衰疾病分类•慢性：原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征)。•慢性稳定性：心衰症状、体征稳定1个月以上•急性：慢性稳定性心衰急性失代偿•左心衰•右心衰•全心衰•LVEF降低的（收缩性）心衰•LVEF保留的（舒张性）心衰依据左室射血分数依据临床症状依据发生时间、速度及严重程度心脏急性病变导致的新发心衰是急性心衰的一种特殊形式射血分数保留的心力衰竭定义：以心肌松弛性(心肌缺血缺氧)和顺应性障碍（心肌间质成分异常如淀粉样变性）为主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往发生于收缩性心力衰竭之前，有心衰的临床症状、体征和实验室检查证据，心脏超声提示左室射血分数正常，而左室舒张末压升高，肺循环淤血。三、心衰患者临床表现临床表现病史：长期心脏病史；症状：运动耐量降低、液体潴留；体征：肺循环、体循环淤血；辅助检查：心脏超声；心电图；胸部X线；生物学标志物(BNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L可排除心衰)四、心衰患者治疗原则治疗目的短期目标是改善患者的症状和稳定血液动力学状态主要目的是减少住院和死亡率治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构2007年中国慢性心力衰竭治疗指南陈鲁原.急性心力衰竭治疗的现状和进展.中国处方药.2006.7:16-19.慢性心衰治疗原则一般治疗治疗原发病祛除诱因心理和精神治疗氧气治疗调整生活方式监测体重慢性心衰一般治疗原则监测体重：3d内体重增加2kg以上考虑有液体潴留调整生活方式：急性心衰限钠2.0g/d,限水1.5-2.0L/d轻中度限制水钠无益处休息和运动：失代偿期休息，以被动运动为主，稳定期鼓励适当体力活动心理和精神治疗：抑郁、焦虑、孤独在心衰恶化中发挥重要作用慢性心衰治疗原则可改善预后的药物：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。慢性心衰治疗原则可改善症状的药物：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：不减少病死率和发病率，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）慢性心衰非药物治疗CRTICD慢性心衰治疗步骤急性心衰处理流程左室辅助装置五、心衰患者护理要点防大于治：预防诱因体液控制：急性心衰限钠2.0g/d,限水1.5-2.0L/d轻中度限制水钠无益处重度心衰预防栓塞、褥疮等监测生命体征:呼吸、血压、心率心理和精神治疗六、心衰治疗前景展望45%39%47%42%33%36%33%9.4%5.8%0%10%20%30%40%50%不同人群心理障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病患病率医学模式的转变心理社会生物生物-心理-社会医学模式治疗模式的转变综合治疗躯体疾病心脏病的治疗二级预防社会家庭治疗康复、系统性家庭治、环境治疗等心理治疗精神分析认知疗法药物治疗等防大于治古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病——孙思邈《千金要方》注重早期预防，院外康复