心衰患教--疾病管理篇(课堂PPT)

疾病管理篇12020/7/30心力衰竭是一种怎样的疾病？22020/7/30你知道什么是心力衰竭吗？1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.随着时间的推移，心脏为了能容纳更多的血而变大，为了增加泵血的量而跳的更快，血管也变得狭窄，心肌力量会变弱，更加剧了血供的减少心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”，也像是一个发动机，推动着血液在血管里运转，然后输送全身当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球，泵血功能降低，输出的血量不能满足器官及组织的需要，同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，我们称这种状态为心力衰竭，简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现32020/7/30心力衰竭离我们有多遥远？根据中国2003年对15518人随机抽样调查显示，中国心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%。1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.发达国家资料显示：人群中心力衰竭患病率为1.5%～2.0%在70岁及以上人群中患病率≥10%，也就是说，每十个人中就有1位患有心衰心力衰竭患病率随年龄增加而升高＞中国心力衰竭患病率女性＞男性42020/7/30心力衰竭会导致什么样的后果？1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.2.LoehrLR,etal.AmJCardiol.2008Apr1;101(7):1016-22.3.中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.4.StewartS,EurJHeartFail.2001Jun;3(3):315-22.10.4%42.3%22%心力衰竭住院后5年内死亡率230天1年5年心力衰竭1个月内再住院率125%10714例心力衰竭住院患者回顾性调查发现1：各年龄段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管疾病59%13%13%左心衰竭心律失常猝死主要死亡原因随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存预后差于肿瘤4急诊急性心力衰竭死亡率为9.6%3其中63.5%在24h内死亡80.9%在48h内死亡52020/7/30为什么我会心力衰竭？1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2016,8(9):19-66.2.中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.如果您患有冠心病、高血压和风湿性心脏瓣膜病，那么您需要时刻关注心脏，这三种疾病是导致心衰的主要病因1除以上三种疾病外，感染、劳累或应激反应以及心肌缺血是心衰发作的首要原因2高龄、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化是发生心衰的危险因素，要及时有效治疗上述危险因素1风湿性心脏病18.6%冠心病45.6%高血压12.9%心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段62020/7/30如果我被诊断为心力衰竭，怎么判断心衰的程度？＜150m重度心衰150m~450m中度心衰＞450m轻度心衰6min步行距离Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难或心悸体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状体力活动明显受限，轻于日常活动活动即引起心衰症状不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重NYHA心功能分级6min步行试验（评定运动耐力）72020/7/30心力衰竭患者如何做好疾病管理？82020/7/30心衰如何治疗？心衰治疗的简易流程图仍为NYHAⅡ-Ⅳ级且LVEF≤35%经优化药物治疗3-6个月药物治疗目前指南明确推荐治疗收缩性心衰的药物考虑加非药物治疗CRT（心脏再同步化治疗）ICD（置入式心脏转复除颤器）1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.92020/7/30常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.我们的心脏就好比一匹马，心脏泵血时所承受的前、后负荷就好比是这匹马所拉的货物；而心衰就好比一匹已经患病的马拉着货物上山，会出现力不从心，气喘吁吁的症状ACEI：通过抑制RAAS系统激活，改善心肌重构，作用好比让驴子心脏更强壮β-受体阻滞剂：可抑制交感神经系统的过度兴奋，作用好比让驴子走慢些102020/7/30常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.强心苷：可增强心肌收缩力，作用好比给驴子抽上几鞭子利尿剂：可减轻肺淤血、腹水、外周水肿等。作用好比卸下一些货物非药物治疗：就好比给病态马装上滑轮鞋，让马走起来更轻松112020/7/30心衰治疗药物种类这么多，如何选择？1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.根据强适应证选择用药强适应证利尿剂β-受体阻滞剂ACEI血管紧张素受体拮抗剂(ARB)钙通道拮抗剂（CBB）醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发122020/7/30心衰治疗“金三角”药物能为患者带来哪些获益？抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益醛固酮受体拮抗剂黄金搭档金三角病情相对稳定的患者应尽快使用，可恢复β1受体功能，改善心脏功能改善预后，降低病死率，ACEI是心衰的基石和首选药物，不能耐受ACEI的患者可用ARBACEI(或ARB)β受体阻滞剂1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.ACEI(ARB替代)和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案132020/7/30为什么治疗心力衰竭时还要检查肾功能？89.7%73.7%68.7%冠心病伴CKD*急性冠脉综合症伴CKD†心衰伴CKD#在心衰发生发展过程中，心脏和肾脏密切相关，在所有类型的心衰中都常见肾功能障碍，慢性肾病（CKD）是心血管疾病的常见合并症*CHS调查，冠心病人群，N=35131†GulfRACE研究，急性冠脉综合症患者人群，N=35132#IMPROVEHF研究，心衰患者人群，N=35133慢性肾病（CKD）定义为：eGFR90mL/min/1.73m21.LiuH,etal.HeartVessels.2007;22:223-228.2.EI-MenyarA,etal.MayoClinProc.2010;85:332-340.3.HeywoodJT,etal.AmJCardiol.2010;105:1140-1146.142020/7/30肾功能恶化与住院患者及门诊患者的死亡率增加有关DammanK,TestaniJM.EurHeartJ2015Jun14;36(23)1437-44图肾功能变化、临床情况和死亡的相关性（颜色越深表示死亡风险越高）疾病恶化疾病改善肌酐/eGFR/尿排出量一过性急性肾损伤肾功能改善疾病恶化疾病改善亚临床改变一过性肾功能恶化AKI=急性肾损伤WRF=肾功能恶化152020/7/30贝那普利40mg/HCTZ贝那普利40mg/CCB累积事件率（%）研究人群：心血管高危患者*时间（月）ACEI联合治疗明显降低心血管风险JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428*年龄≥55岁；SBP≥160mmHg或目前接受降压治疗；有心血管疾病、肾病或靶器官损害的证据。主要终点：复合心血管事件和死亡ACCOMPLISH研究：40mg贝那普利联合治疗明显降低心血管风险P0.00120%162020/7/30ACEI治疗使蛋白尿水平下降52%，改善患者肾功能不全HouFF,etal.NEnglJMed.2006Jan12;354(2):131-40.1组：贝那普利组2组：贝那普利亚组3组：安慰剂亚组蛋白尿水平变化（%）月与安慰剂比有显著差异（P0.001）52%一项随机、双盲研究中共纳入422例患者，经8周导入期后，104例血清肌酐水平为1.5-3.0mg/dL的患者接受贝那普利20mg/d（1组），224例血清肌酐水平为3.1-5.0mg/dL的患者随机接受贝那普利20mg/d（2组，n=112）或安慰剂（3组，n=112）治疗，平均随访3.4年。所有患者接受常规降压治疗。主要终点为血清肌酐水平，终末期肾病或死亡。次要终点包括尿蛋白水平变化和肾病进展比率。172020/7/30心衰治疗新进展—诺欣妥与标准治疗相比获得更好效果01803605407209001080126020%风险比：0.80(0.73-0.87)P0.001主要终点：心血管死亡或心衰住院010203040事件累积发生率(%)随机分组后时间(天)依那普利(n=4212)诺欣妥®(n=4187)20%182020/7/300.20.30.40.2累积f发生率累积f发生率心血管死亡风险首次因心衰住院风险36072010800180540900126000.1随机后时间(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236随机后时间(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279诺欣妥®依那普利具有风险的患者诺欣妥®依那普利20%36072010800180540900126000.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P0.001诺欣妥®依那普利诺欣妥®依那普利具有风险的患者诺欣妥®心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%21%192020/7/30对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)•对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I级推荐，A类证据]、ARB[I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率•对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B-R类证据]基于PARADIGM-HF研究结果，欧美指南同步对诺欣妥®进行I类推荐2017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南202020/7/30心衰患者如何保证按时按剂量用药？•如果忘记时间不长，立刻补服•如果忘记时间较长，不需要补服，然后按照日常用药时间服用下一次•不要加量服用如果忘