心房纤颤

心房纤颤房颤的定义•房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。房颤的流行病学•心房颤动（atrialfibrillation，AF，房颤）是临床最常见的心律失常之一。•通过研究报告提示，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率亦升高，男性高于女性。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。房颤的病因无器质性心脏病1、中毒性反应：药物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加：焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤药物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、电解质紊乱5、特发性有器质性心脏病（70%）1、与心房压力升高有关的疾病2、炎症和心房侵润性疾病3、与衰老有关的心房纤维化4、心包炎和心脏术后综合征5、心脏外伤6、冠心病房颤的分类•2003年欧洲心血管病学会与北美起搏和电生理学会心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤命名和分类标准。该方法采用临床分类方法，将房颤分为：•初发性房颤(initialAF)：为首次发现的房颤。•阵发性房颤(paroxysmalAF)：指持续时间7d的房颤，一般48h。•持续性房颤(persistentAF)：持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。•永久性房颤(permanentAF)：复律失败或复律后24h内又复发的房颤。房颤发生的机制•折返机制：多发子波折返自旋波折返•触发机制：异位局灶自律性增强临床表现•房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，可无主观症状。•体征：心脏听诊第一心音变化不定，心律极不规则。心室率快时可发生脉搏短绌。•房颤的主要危害：血液动力学损害，栓塞。房颤的诊断心电图：1、体表心电图没有Ｐ波，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定，称为f波，频率约为350-600次/分；2、心室率极不规则；3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。房颤的治疗治疗原则•1、纠正病因•2、转复窦律•3、维持窦律•4、控制心室率•5、预防血栓形成急性房颤•最初治疗目标：控制心室率–通常可以在24小时内自动转复•24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复•48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理•快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复房颤的治疗选择•关于房颤的治疗是控制室率还是控制节律一直是临床医生困惑的问题,也是一个古老而又崭新的话题,说其古老,是因为对房颤治疗的选择讨论由来已久,并一直存在争议;说其崭新,是因为在争论中它又不断被赋予新的内容。如何选择治疗策略,说起来容易做起来难,随着病人对医生的要求越来越高,对这种决策的选择就更严密。因此在现有条件下,医生应该在循证医学证据指导临床实践的基础上,个体化地处理具体患者。房颤决策选择•年轻的,没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制心律为主。•对年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改变明显的永久性房颤就不要强求控制节律,而应该着力于控制心室率.近年来许多研究证明,对这类患者人群,无论是改善生存质量还是延长寿命,控制室率并不比复律差.阵发性房颤•常能自行终止•发作时处理同急性房颤•发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间•发作频繁者，也应进行抗凝治疗房颤的复律•药物复律•电击复律：体外直流电复律心内直流电复律植入型心房除颤器•心房颤动的导管消融：成为一线治疗，目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。复律的必要性和适应证•必要性：1、改善症状、纠正血流动力学紊乱；2、避免永久性房颤。•适应证：（a）病程＜1年；（b）祛除病因后仍有房颤；（c）瓣膜手术后6周仍有房颤；（d）不能控制的心室率过快（＞120bpm）；（e）伴有显性旁道的房颤；（f）伴有栓塞表现。转复的禁忌证•相对禁忌证：（a）无症状、心室率控制良好；（b）病程≥1年；（c）房颤持续≥48小时[须食道超声排除血栓或华法林抗凝：转复前3周+转复后4周]；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢综合征）。•禁忌证：心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。复律前•如准备电复律–与麻醉科联系参加复律–患者或委托人签署知情同意–转复前一天通知次晨禁食–一般选择上午复律–心电监护–建立静脉通路药物复律•口服药物复律：Ia、Ic、III类药物–胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔•分次口服•普罗帕酮450mg~600mg顿服–有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持•静脉药物复律–普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、哌氟酰胺（Flecainide）、伊布利特（Ibutilide）复律的实施•同步直流电转复药物转复失败，作为最后的复律机会也可直接复律的实施采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃成功率：90％，复律后不用药1年窦律维持率仅30％～50％。复律后复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复，因此要继续正规抗凝4周。持续性房颤的心室率控制治疗•心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会•常用药物洋地黄类受体阻滞剂Ca2+拮抗剂室率控制目标•静息心率60～80bpm•轻度活动后心率90~110bpm房颤的抗凝治疗•抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容。华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。•随着心房颤动治疗的整体概念划时代的改变，房颤的抗凝治疗近年来出现革命性进展。ESC2010版房颤治疗指南的新策略调整为：（1）抗凝治疗（2）率律控制（3）上游治疗因为有效降低房颤病死率的重要措施是减少脑中的发生这使抗凝治疗跃居治疗总策略的第一位。危险分层法房颤患者抗凝治疗策略积分2006年指南2010年指南≥2华法林华法林或新型抗凝药（达比加群）1阿司匹林华法林（优先）或阿司匹林或华法林0阿司匹林阿司匹林或不治疗转复治疗时的抗凝•2006年指南仅对房颤持续48小时以上患者的转复治疗要求)前3后4的华法林抗凝治疗，而2010年ESC新指南中复律治疗时的抗凝策略更加严格，即房颤持续小于48小时者也需紧急肝素化后再行转复治疗。房颤转复后，一般情况下应继续抗凝4周，如存在卒中危险或房颤复发风险时，应长期抗凝治疗。房颤抗凝出血风险评分表•凡积分≥3分者都属于出血的高危患者，临床医生需要权衡患者脑卒中、血栓栓塞和同时存在的出血绝对危险、相对风险和获益等因素进行房颤抗凝的个体化治疗。•房扑患者的抗凝治疗与房颤相同，置入机械瓣的房颤患者INR至少2.5(二尖瓣置换)或:2.0(主动脉瓣置换)有明确禁忌证或拒绝口服抗凝药物,且出血风险较低者,可用阿司匹林（75-100mg/天）及氯吡格雷（75mg/天）预防脑卒中。房颤的预防•在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。•ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。研究表明•ARB的长期应用使这些疾病人群中AF新的发生或复发显著减少。•他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率，尤其是对于那些年龄超过65岁的患者，他汀类药物可作为是房颤一级预防的理想选择，该药物使用方便，每天口服一次即可，且安全性和耐受性良好。