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骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣中国人民解放军第二炮兵总医院张树明一、皮瓣定义•包括表皮、真皮和皮下组织•（或浅筋膜）的组织块称为•皮瓣。二、皮瓣解剖（（一）皮瓣中有丰富的神（经和神经末梢，形成神经（浅、深丛，这些神经丛包（括感觉神经、交感神经节（后纤维。（二）皮瓣血供解剖类型•⒈轴型血管皮瓣•指皮瓣供区内，有与皮瓣纵•轴平行的轴心动脉和轴心静脉•构成区域性循环系统可分列4种•类型：⑴直接皮血管皮瓣：皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。⑵肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。⑶动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉主干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如前臂皮瓣。⑷肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮肤。肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外，还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。⒉非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和筋膜上血管网以及周围血管网侧支循环代偿作用。通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂皮瓣。三、皮瓣分类•根据皮瓣结构、血管方式和•皮瓣组织形式分类：㈠单纯皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。㈡筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称，如腓骨皮瓣，带足趾的足背皮瓣。㈣联合皮瓣：同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣；也可切成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸联合皮瓣，带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。㈤组合组织皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合血管组合在一起，称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。⒈根据所组合组织种类分为：⑴单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前臂皮瓣与胸脐皮瓣。⑵复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。⒉根据组合组织的组合形式分为：⑴串联皮（组织皮瓣）：一个皮瓣轴型血管的近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（组织皮瓣）。⑵并联皮瓣（组织皮瓣）：通过血管吻合，使两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。四、皮瓣命名与术式（㈠轴型血管皮瓣（⒈吻合血管的皮瓣：凡能通过吻合（血管方能使皮瓣成活的皮瓣，称为（吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植术（为术式。Harri（1972）为首例吻（合颞浅血管的头皮瓣移植；Dauie（（1973）及杨东岳（1973）报道（吻合血管的下腹部皮瓣移植。⑴吻合动静脉皮瓣移植术⑵吻合静脉皮瓣移植术⑶静脉动脉化皮瓣移植术：皮瓣只含静脉，其静脉主干或其中一条静脉近端与动脉吻合，而主干近端或另一条静脉远端与静脉吻合，血流由动脉吻合口流经皮瓣内静脉系统再回到静脉，此种皮瓣称为静脉动脉化皮瓣。2带血管蒂的皮瓣：皮瓣仅为血管（动静脉或静脉）为蒂，称为带血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加转移术为术式。⑴带动静脉的皮瓣转移术：皮瓣以动静脉为蒂，称为带动静脉蒂的皮瓣。⑵带静脉蒂的皮瓣转移术：皮瓣以静脉为蒂，靠静脉营养，称为带静脉蒂的皮瓣。⑶带血管蒂的皮瓣顺行转移术：以近端血管为蒂转移的皮瓣，称为顺行转移术。⑷带血管蒂的皮瓣逆行转移术：以远端血管为蒂转移的皮瓣，称为逆行转移术㈡非轴型血管皮瓣•皮瓣后面加转移术为术式（⒈带皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和（皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血（管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，（既往称为随意皮瓣。（⒉带筋膜蒂的皮瓣转移术：凡以筋膜（为蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管网营养（的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。⒊带皮蒂的薄型皮瓣转移术：该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不同的是皮瓣的远2/3——1/3皮下组织修剪，形成类似真皮下血管网皮片。⒋带肌蒂的皮瓣转移术：凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。⒌带肌皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的皮瓣。㈢预制性皮瓣•皮瓣无知名血管，将以知名轴型血•管植入皮瓣内，经过4—5周，植入•的血管与皮瓣建立丰富的血循环后，•再以此血管为皮瓣轴型血管进行转•移或移植，称为预制性皮瓣（转移•或移植术）。1大网膜预构轴型皮瓣：将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经过4—5周，大网膜血管与皮肤建立良好的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大网膜皮瓣，转移或移植术。2股前部预构型轴型皮瓣：将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部皮下组织内，经过4—5周，植入的血管与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或移植术。五、皮瓣术式中的有关问题•⒈皮瓣手术方式中的“吻合血管、•游离、移植”等的含义相同，可酌•情将意义重复的词删去，如“吻合•血管的背阔肌肌皮瓣移植术”可简•化为“背阔肌皮瓣移植术”。⒉带蒂皮瓣只能与“转移、移位、转位”等词相连，但带蒂皮瓣术式不能与“移植”一词联系应用，因为“移植”具有游离含义，如带筋膜蒂的小腿内侧皮瓣逆行“移植”术，是错误的命名。只能用转移一词。⒊由于同一皮瓣或供区部位，可能有几个来源不同的轴型血管，利用不同的轴型血管在术式上有原则性的区别，必要时将血管的名称加入。如：吻合桡血管前臂皮瓣移植术或吻合尺血管前臂皮瓣移植术；吻合旋肩胛血管肩胛骨皮瓣移植术或吻合胸背血管肩胛支肩胛骨皮瓣移植术。六、最佳皮瓣选择•⒈能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。•⒉能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不•选用带血管的皮瓣。•⒊能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血•管的皮瓣。•⒋能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用•重要血管为蒂的皮瓣。⒌能选用有感觉神经的皮瓣，就不选用无感觉神经的皮瓣。⒍能选用生理性动静脉皮瓣，就不选用非生理性动静脉皮瓣。⒎能选用血管蒂长、血管直径大的皮瓣，就不选用血管蒂短、直径小的皮瓣。⒏能选用吻合一个血管蒂的联合皮瓣，就不选用吻合多个血管蒂的组合皮瓣。⒐能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变更体位、切取不方便的皮瓣。⒑能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣。⒓在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、供区面积充足的供区选取皮瓣。七、皮瓣移植术最佳选择•⒈具备皮瓣移植术较强适应症。•⒉最佳皮瓣。•⒊病人接受皮瓣手术。•⒋家属、单位（社会）同意或支持•手术。•⒌经济来源充足或劳保单位支持。•⒍设备及技术条件较好。八、上肢带血管蒂皮瓣3.1尺动脉腕上皮支皮瓣3.1.1适应证带蒂转移：形成逆行岛状皮瓣修复手掌、手背、腕部、拇指及虎口肤缺损。?拇指v度以上缺损：同时再造掌骨与开大虎口。?游离移植：可修复对侧手部或其他处皮肤缺损。3.1.2应用解剖?动脉?豌豆骨近瑞3.73士0.56cm处由尺动脉发出一恒定的皮支。夹角约45°。主干长l.24土0.24cm。直径1.33±0.24mm。尺侧腕屈、伸肌间隙穿出，分上行支和下行支。上行支长9.61士3.12cm，末端呈树枝状分支、延伸、吻合成网。3.1.2应用解剖静脉?腕上皮支动脉有两条件行静脉，直径1.15±0.24mm，回流到尺静脉。?贵要静脉经腕部上行于前臂尺侧，逐渐向上行，经过皮瓣区域。3.1.2应用解剖皮神经前臂内侧皮神经前支，沿贵要静脉下降入前臂，分布于前臂内侧，其上端横径平均为2.1mm。皮瓣设计点豌豆骨近端约4cm处即是尺动脉腕上皮支的起端及逆行岛状皮瓣的旋转点。线豌豆骨与肱骨内上髁连线即为尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线，以此线向两侧设计皮瓣。?面在前臂深筋膜下解剖。皮瓣切取范围远端可达豌豆，近端可达肱骨内上髁，两侧分别达前臂掌侧或背侧的正中线。手术步骤解剖尺动脉腕上皮支由腕横纹向上，沿尺侧腕屈肌腱的桡侧缘做5cm长的切口，显露尺侧碗屈肌，并将该肌下部纤维切断，即可见到在距豌豆骨近端约4cm处，由尺动脉发出一恒定皮支即为尺动脉碗上皮支。?解剖尺动脉腕上皮支的上纵行支解剖出尺动脉腕上皮支后，继之切开皮瓣桡侧切口上半部分，继续向近侧跟踪解剖上纵行支(图)。皮瓣切取根据设计，切开皮瓣四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣近编向远端锐性解剖，切断皮瓣与尺动脉间的交通支，直到腕上皮支处为止。在皮瓣近端和远端解剖出贵要静脉。在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经，均予以保护。皮瓣转移切断皮瓣近端的贵要静脉、前臂内侧皮神经，此时形成仅靠腕上皮支动静脉与尺动静脉相连的岛状皮瓣,皮瓣逆行翻转修复手部创面。3.2前臂骨间背侧皮瓣3.2.1适应证•修复手背、手掌、腕部和前臂下段等处皮肤缺损、虎口挛缩松解后的修复。•前臂背侧顺行岛状皮瓣可用于修复前臂中段至肘关节及以下部位的皮肤缺损。•用于再造拇指。3.2.2应用解剖•动脉尺动脉——骨间总动脉---骨间背侧动脉，穿过骨间膜至背侧，后又行于小指伸肌和尺侧腕伸肌之间。肌支13~19条和小皮支5~13条，皮支分布上多下少。网状分布。终支在尺骨茎突近侧2.5cm处，与骨间掌侧动脉的背侧分支相吻合。•投影：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3部，长度为13cm，外径为1.3mm骨间背侧动脉解剖•静脉骨间背侧动脉有2条同名静脉及其同名神经伴行。•神经前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向一致,可供吻合。•皮瓣设计•点：顺向使用时位于肱骨外上髁与尺骨小头桡侧连线的中、上1/3交界处；逆向使用时位于上述连线的尺骨茎突近侧3cm。•线：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧的连线。•面：深筋膜下剥离，血管位于肌膜间，接近骨间膜。上界为前臂背侧中、上1/3交界处以上,下界为腕背横纹,外界是桡骨外侧缘，内界为前臂尺侧缘。•切开血管蒂部皮肤切口，在小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱的浅面切开深筋膜，保留深筋膜宽1.0~1.5cm再向间隙内分离骨间后动脉。游离骨间后动脉，即为血管蒂。切开桡侧缘•切开皮瓣桡侧缘至深筋膜深面。皮缘缝合防止撕脱。锐性分向肌间隙，至小指伸肌尺侧缘时，其深面可见包括骨间后动脉在内的血管神经束。切开尺侧缘•按上述方法切开皮瓣的尺侧缘，向桡侧分离至骨间后动脉处。•以上三步在分离血管蒂时应携带其附带的肌间隔以至肌膜组织以保护骨间背血管及其皮支。在伸侧深、浅肌之间游离血管主干时，应结扎分出的肌支。游离•在旋后肌下缘结扎并切断骨间后动脉的近端。将骨间后神经从血管蒂中分离出来，防止受损伤。此时皮瓣和血管蒂被完全游离。转移•在前臂切口与手部创面之间形成一宽敞的隧道，将皮瓣经隧道引至受区。防止血管蒂折叠扭转或张力过大。创面缝合。•封闭皮瓣供区创面。放置橡皮引流条。3.2.6注意事项•保护神经骨间背侧神经以运动纤维为主，处理伴行的骨间背侧动、静脉时要保护神经分支。•保护吻合点当皮瓣逆向使用时，游离远端血管蒂不能低于此点。•皮瓣切取较大时供区需植皮敷盖。3.3示指背侧皮瓣3.3.1适应证•虎口修复各种原因引起的虎口皮肤中度缺损或皮肤、皮下组织挛缩。•拇指修复拇指急性创伤皮肤缺损伴骨、关节、肌腱、神经等深部组织裸露。•拇指再造3.3.2应用解剖•动脉第一掌骨背动脉在桡动脉终支穿入骨间肌之前发出，血管外径为0.3~0.5mm。沿第一背侧骨间肌的浅侧、第二掌骨的桡侧行走分支，终支至示指近节背侧的皮肤。•静脉手背浅静脉（可选用自示指背侧１或２条汇入手背静脉弓的静脉）。•神经至示指的桡神经