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OAD控制不佳患者胰岛素治疗选择病例分享胶州市人民医院病历资料就诊日期：2014-5-27性别：女年龄：75病程：20年主诉：糖尿病史20年，双下肢麻木、发凉1年症状：因“突然左侧肢体麻木伴行走不便半小时”入院，神志清，精神不振，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，ECG显示窦性心律不齐病史：有高血压、冠心病史初诊：体格检查•身高(cm)：155•体重(kg)*：110•BMI(kg/m2)*：22.89•腰围：70•血压*：120/70mmHg•足背动脉搏动：75*为必填项初诊：化验检查•空腹血糖*：9.9mmol/L•餐后血糖*：11.5mmol/L•HbA1c：8.4%•甘油三酯：5.88mmol/L•总胆固醇：6.16mmol/L•HDL-C：0.86mmol/L•LDL-C：2.06mmol/L•尿常规：正常•肝功能：正常•肾功能：正常*为必填项初诊：特殊检查•眼底检查：眼底检查见散在点片状渗出•心电图：T波低平•B超检查：双下肢动脉硬化性闭塞症•其他检查：双侧足背动脉搏动微弱既往治疗方案•降糖：二甲双胍缓释片0.5bid+格列齐特80mgbid•降压：马来酸依那普利8mgbid病例特点病程较长，无胰岛素应用史，无C肽检验，通过A1c及空腹血糖显示胰岛β细胞功能尚可，按糖尿病治疗进程符合初始基础胰岛素治疗应用选择，可选择基础胰岛素治疗临床观察血糖控制达标情况初诊：确定个体化的控制目标项目患者的控制目标指南推荐的治疗目标空腹血糖7.2mmol/L7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L≤10.0mmol/LHbA1c7.0%7.0%体重（BMI）适中适中（18.5-24Kg/m2）临床症状缓解或减轻缓解或减轻低血糖不发生不发生血压130/80mmHg130/80mmHg降糖方案的选择优势劣势方案一加用基础胰岛素•有效控制空腹血糖•低血糖风险小•一天一次，简单方便•胰岛素注射需加强血糖监测方案二换用预混胰岛素•有效控制血糖•可停用胰岛素促泌剂•胰岛素注射需加强血糖监测•增加注射次数（一天二次）•低血糖风险大•体重增加方案三调整剂量或增加第三种口服药•不需要注射•口服药方便•血糖控制不好对于OAD控制不佳患者起始胰岛素治疗，为什么来得时是首选？空腹血糖正常化是A1C达标的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基础高血糖对A1C的贡献率达到76~80%基础与餐后高血糖对A1C贡献比例(%)基础高血糖的贡献率(%)餐后高血糖的贡献率(%)767879798024222121201008060402008.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基线A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先用来得时控制基础高血糖权威指南推荐启用基础胰岛素尽早降糖达标ADA/EASD共识推荐1：使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素一经诊断:生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗生活方式+二甲双胍+磺脲类药物2010年版中国2型糖尿病指南推荐2：基础胰岛素是口服药物失效时起始胰岛素的首选之一1.DiabeteDiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint].2.2010版中国2型糖尿病防治指南二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*单药治疗生活方式干预主要治疗途径备选治疗途径胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1受体激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物两种药物联合治疗•注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，•HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”《中国糖尿病诊断和治疗质量控制标准》指出：一种口服药控制不佳时即可起始基础胰岛素治疗理想的基础胰岛素---《胰岛素使用教育管理规范》推荐•药代动力学曲线相对平稳无峰•变异性低、作用时间延长•保证一天一次注射中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.1型糖尿病n＝20时间（小时）4.03.02.01.002420161284004812162024葡萄糖输注率mg/kg/min葡萄糖输注率mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射甘精胰岛素胰岛素泵持续皮下输注来得时独特的24小时平稳释放，一天一次更好地模拟生理基础胰岛素的分泌，显著降低低血糖风险LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.积极调整来得时剂量，空腹血糖不断改善，简便安心实现A1C达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病＜7.0mmol/L。来得时的起始剂量0.2IU/kg.d，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次来得时剂量，直至空腹血糖达标吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范:基础胰岛素剂量调整方案FPG107.86.04.4(mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素剂量调整IU/天5.6mmol/L众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地达到空腹目标来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)026121620*IU(0.5IU/kg.d)24周LEAD研究：中国人群来得时剂量与FPG关系平均剂量0.4IU/kg.d，FPG接近6.0mmol/L目标INSIGHT研究1（加用来得时vs.继续调整OAD方案）TTT研究2（来得时vs.NPH）空腹血糖控制目标(mmol/L）6.96%5.64.0-5.6LAPTOP研究4（来得时vs.预混胰岛素）LANMET研究3（来得时vs.NPH）5.67.14%7.15%54%59%42%低血糖事件低血糖事件较对照组减少来得时低血糖风险少，可安心调整剂量实现空腹血糖正常化，促进A1C达标1.GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-422.RiddleMC,etal.DiabetesCare2003;26:3080−3086.3.Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442−451.4.HansU.Jankaetal.DiabetesCare.2005;28:254-95.67.0%对于OAD控制不佳患者起始胰岛素治疗，为什么来得时是首选？空腹血糖正常化是A1C达标的前提，众多指南一致推荐基础胰岛素作为OAD控制不佳的起始首选来得时更符合理想的基础胰岛素要求•平稳无峰，一天一次；低血糖风险少，能安心调整剂量；是空腹血糖正常化的最佳选择之一众多循证研究提示，OAD控制不佳患者加用来得时，通过足量起始和积极调整剂量，空腹血糖不断改善，简便安心地实现A1C达标该患者的降糖方案选择临床诊断：2型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变下肢血管病变冠心病高血压病方案选择依据：1.老年女性，患者本人不接受多次皮下胰岛素注射2患者血糖升高以FPG为主,且β细胞功能尚可，符合胰岛素治疗病程谱综上，建议选择基础胰岛素治疗初诊：确定治疗方案药物治疗胰岛素起始日期甘精胰岛素12IU起始注射时间：8pm2013.09.28剂量调整：依临床实际调整口服药降糖无降压依那普利8mgbid降脂无抗血小板ASA100mgqd饮食及运动严格饮食控制及体育锻炼（每周=150分钟）日期治疗方案FPG早PPG2h午PPG2h晚PPG2h第__1天甘精胰岛素12uih8pm8.210.511.313.2第_2_天甘精胰岛素12uih8pm9.513.211.513.6第_3天甘精胰岛素14uih8pm+拜糖平25mgtid8.310.69.512.3第_4_天甘精胰岛素14uih8pm+拜糖平25mgtid8.410.310.013.5第_5_天甘精胰岛素16uih8pm+拜糖平早中25mg晚50mg7.28.69.310.2治疗经过出院小结*该患者院内临床控制达标，要求出院，按现有治疗方案带药出院医嘱：1、院外自主监控三餐血糖，2-3天后若持续稳定可减少胰岛素用量，停用拜糖平，每周三门诊复诊2、严格生活节律，注意饮食，适量运动*如为门诊治疗，请删掉该页随访结果最近一次随访时间2013年10月23日来得时剂量10IU，注射时间：8pm空腹血糖7.3mmol/LHbA1c未检测目前体重及变化正常低血糖记录无血压140/90mmhg临床启示•甘精胰岛素作用时间维持24小时，平稳无峰，能够更好的模拟人体基础胰岛素分泌曲线，对于胰腺β细胞功能尚可的患者，采用甘精胰岛素模拟基础胰岛素分泌，联合口服药重塑第一时相胰岛素分泌，可以达到较好的控制血糖的目的，而且患者使用方便，依从性高，可选择性推广。•对于胰腺功能基本丧失的患者，口服药效果不佳，可在应用甘精胰岛素基础上联合速效胰岛素，可以更好的重现正常人体全天胰岛素分泌曲线，平稳降糖，减少血糖漂移；