腹内疝影像诊疗讲义

腹内疝影像诊疗腹内疝定义腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙。其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难腹内疝的分型根据发生位置Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。根据发生原因腹内疝又可分为先天性和后天性两类：先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。A:paraduodenal十二指肠旁B:foramenofwinslow网膜孔C:intersigmoid乙状结肠间的D:pericecal盲肠周围E:transmesenteric肠系膜缺口疝F:retroanastomotic吻合口后间隙不同类型腹内疝的临床和影像学表现十二指肠旁疝此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同。左侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Landzert’s陷窝（十二指肠旁隐窝）向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关左侧十二指肠旁疝示意图左侧十二指肠旁疝临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。A:axialcontrast-enhancedCTscanin11-year-oldboyshowssmall-bowelloops(arrow)betweenstomachandpancreas.B:A:axialcontrast-enhancedCTscanin28-year-oldmanshowssmall-bowelloops(whitearrow)behindpancreas(P)blackarrowindicatesstomach.C:axialcontrast-enhancedCTscanin36-year-oldmanshowssmall-bowelloops(arrow)displayinginferiormenstericvein(arrowhead)toleft.D:coronalconstructionofcontrast-enhancedCTdetasetin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbetweentransversecolon(T)andleftadrenalgland(arrow).A:contrast-enhancedCTscanoftheupperabdomenshowsasaclikemassofdilatedjejunalloopsbetweenthepancreatichead(P)andstomach.Thedescendingmesocolon(D)andstomacharedisplacedlaterally.Thedilatedinferiormesentericveinislocatedattheanteriorborderoftheencapsulatedloops.B:CTscanobtained20mmashowscrowedandengorgedmesentericvessels(arrow)atthefossaofLandzert(L)。J(jejunalloops),S(stomach),arrowhead(theinferiormesentericvein)C:CTscanofthemidabdomenshowstheinferiormesentericvein(arrowhead).Thisvesselisalandmarkfortheinferiormesocolon.Whichislocatedattheanteromedialborderoftheencapsulatedjejunalloops(J).D:diagram(coronalview)ofthesurgicalfindingsshowsthatthefossaLandzertis4cmindiameter(arrowhead)E:unenhancedaxialCTscanin35-year-oldmenshowenvidenceofsmall-bowelobstructionofherniatedcontentsasmultipleloopsofdilatedsmallbowel(arrow)withfluid-fluidlevelsnoted.D:缆绳征右侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝）疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面。该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。右侧十二指肠旁疝示意图CT表现右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可见肠梗阻表现。血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向前移位。还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。cbaa:enhancedaxialCTscanofupperabdomenssuggestpresenceorright-sideparaduodenalhemia:distendedsmall-bowelloopwithair-fluidlevelprotrudesbehindsecondportionduodenum.b:arrowhead,herniatedloops.c:arrow,superiormesentericarterylocatedatanteriormarginorneckofhernialsac.右侧十二指肠旁疝A:abdomenrevealspresenceoflargeright-sideparaduodenalhemiamarkedbyclusteringencapsulationofsmallbowelloopsinrightmidabdomen.B:arrowhead,superiormesentericartery.盲肠周围疝约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性。盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方。CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。盲肠周围疝示意图盲肠周围疝A:singleanteroposteriorradiographfrombariumenemastudyshowsretrogradefillingofherniateddistalileum(arrow)asloopofileumpassposteriortocecum(C)throughdefectileocecal.B:arrowhead,smallbowelloops.asterisk,cecumWinslow孔(网膜孔)疝为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。此型疝约2/3疝内容物只包含小肠，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。Winslow孔(网膜孔)疝立位平片Winslow孔(网膜孔)疝CT表现门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，而前者则无；此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。Winslow孔疝示意图Winslow孔(网膜孔)疝经肠系膜疝为肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔的疝出，为后天性，无疝囊，约占全部内疝的8%。近年来随原位肝移植及胃分流术等伴有Roux-en-Y吻合术式的广泛应用，经肠系膜疝发病率增加，在某一研究中已超过十二指肠旁疝。在儿童中，经肠系膜疝为腹内疝的最常见类型，约占35%，多起因于靠近Treitz韧带或回盲部的小肠系膜局部先天性缺损。临床多表现为肠梗阻症状和体征，包括脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀，因残胃分泌少且Roux肠袢可接受梗阻上方的分泌物，呕吐较少见。症状发生较其他类型内疝迅速，经肠系膜疝多数发生于术后1个月之后，而不同于术后第一个月内最常见并发症的肠粘连。经肠系膜疝影像学表现平片可显示肠梗阻。CT表现为疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位（如横结肠向背侧和/或尾侧移位，升、降结肠向内侧移位）。输入及输出段肠管在疝口处受压、拥挤、可呈“鸟嘴征”改变；并可见肠梗阻征象，近段肠管扩张，远端肠管萎陷；肠系膜血管改变包括肠系膜动