急性会厌炎

急性会厌炎主讲人：卢冬莉概述又称声门上喉炎或会厌前咽峡炎，是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织的急性炎性病变，以会厌高度水肿为主要特征。主要表现为全身中毒症状、吞咽及呼吸困难。病情进展迅速，多数病人及时治疗可痊愈，少数病人病情凶险，很快窒息，死亡率较高。正常会厌病因——感染感染是最常见病因,致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌等，病毒也可导致该病，免疫力低下的患者，还可有念珠菌等真菌感染。病因——外伤热损伤、机械损伤、化学损伤、放射线损伤等都可以引起会厌黏膜的炎性病变，继而水肿。病因——变态反应由于饮食、药物或虫咬等，对某种变应原发生反应。全身性的变态反应可以引起会厌区黏膜及杓会厌壁的高度水肿。病因——其他邻近器官的急性炎症，如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等周围器官的急性炎症可以蔓延而侵及会厌粘膜，引起水肿。也可继发于急性传染病后。症状——局部症状咽喉疼痛：除婴儿不能诉喉痛外，多数病人咽喉疼痛剧烈并进行性加重，伴有明显的吞咽痛。有时因脖子的扭动会引起咽部的剧烈疼痛。吞咽困难：因剧烈的吞咽痛及会厌的肿胀，严重影响吞咽功能，甚至唾液也难咽下。重症者常饮水呛咳，张口流涎。轻者自觉咽部异物感。偶见张口困难。发音含糊：因会厌肿胀，病人多有咽喉阻塞感，语声含糊不清。声带常不受累，很少有声音嘶哑。症状——全身症状轻症者全身症状不明显，重症者多有发热、寒战，体温在38～39℃之间，少数可高达40℃以上，此外还有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。查体可见急性病容。儿童及年老病人全身症状多较明显，病情进展迅速。小儿可迅速发生衰竭，表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降，甚至昏厥、休克。症状——呼吸困难多在发病24小时内出现，当会厌高度肿胀时，声门变小，粘痰阻塞时，出现吸气性呼吸困难，伴有吸气性喉鸣；重症者呼吸困难出现早，进展迅速，数小时内可以引起窒息。呼吸困难可表现在呼吸时的特殊体位，一般为前倾体位呼吸，小儿可表现为嗅探体位，即身体前倾，头部及鼻伸向前上方，如同闻气味一样。此外患者比较躁动，不能安静，呼吸节律变浅变快，可出现三凹征，即呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显向下凹陷。专科检查——间接喉镜检查病程早期会厌肿胀增厚，呈苍白色或樱桃红色，尤以舌面为甚，严重时会厌可以肿大呈球形。后期会厌舌面可以有局限性脓肿形成，可见局部隆起，其上有黄色脓点、脓头、或溢脓小瘘。偶见伴有溃疡。炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时，可见该处黏膜肿胀充血，因会厌不能上举，声门和声门下区难以窥见。炎症累及会厌喉面者极少见，一旦累及则呼吸困难更为严重。辅助检查——喉镜检查直接喉镜、纤维喉镜等，如间接喉镜观察会厌不满意者，可行此类检查以帮助诊断。辅助检查——实验室检查血常规：如白细胞增高提示感染或炎症。动脉血气分析：血氧饱和度下降缺氧表现血培养：提示造成感染的病原菌类型。免疫学检查：发现特殊病原体的抗体。辅助检查——影像学检查喉部侧位片：正常会厌为菲薄、弧形的片状软组织影，与舌根通过会厌谷的空气隔开。急性会厌炎时会厌肿胀增大，同时可见喉咽腔气道阴影缩小，界限清楚，此外会厌谷影可消失。颈部CT：此项检查有延误病情风险。主要可用于观察脓肿形成，并除外其他疾病如颈深部脓肿、咽喉异物等。CT可见会厌及其周围组织增厚，会厌前间隙消失等。颈部MRI：此项检查同样有延误病情风险。主要可用于除外其他疾病及确认相关并发症。并发症局部并发症会厌脓肿、颈部蜂窝织炎、会厌软骨化生等。远处并发症声带肉芽肿、颈部淋巴结炎、坏死性筋膜炎、脑膜炎、肺炎、肺水肿、脓胸、气胸、纵隔气肿、心包炎、化脓性关节炎等。全身并发症感染中毒性休克：小儿多见。呼吸困难、窒息死亡治疗急性会厌炎是喉科的急重症。出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，怀疑急性会厌炎的患者，都应当马上去医院就诊。发病不足24小时的急性会厌炎患者均需要留院观察，密切观察呼吸变化，在药物治疗的同时，做好建立人工气道的准备。治疗原则包括保持呼吸道通畅以及控制感染。治疗——药物治疗糖皮质激素：激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。早期与抗生素联合使用。抗生素：及早选择能针对乙型流感嗜血杆菌感染的广谱抗生素静脉滴注，病情稳定后改为口服抗生素。局部治疗：局部给以抗生素加激素喉部雾化吸入治疗，可减轻局部水肿，促进炎症消退。治疗——手术治疗切开排脓术：如有局部脓肿形成时应进行切开排脓术，有利于迅速控制感染，并可减少抗生素药物的用量，减轻毒血症，缩短病程。如感染灶尚未局限时，不可过早进行切开，以免炎症扩散。建立人工气道：包括经口或经鼻气管插管、环甲膜切开、气管切开术等。应根据病情、设备条件和医务人员的技术能力选择切实可行的方法。治疗——支持治疗吸氧治疗以补充通气不足，改善全身情况。进食困难者予静脉补液等支持治疗。治疗——合并糖尿病糖尿病患者的咽喉部感染远较非糖尿病患者的咽喉部感染病情复杂，因为糖尿病患者的免疫功能降低，易发生严重的、快速发展型的感染，咽喉部软组织疏松，局部感染和水肿极易导致喉梗阻、窒息和死亡；同时感染可以加重糖代谢紊乱，诱发酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷等，增加糖尿病的病死率。治疗——合并糖尿病控制血糖：对于血糖控制不佳的糖尿病患者，单纯抗感染治疗可能治疗效果不好。对于这类病人，降糖治疗尤为重要。一般采用胰岛素皮下注射，必要时可采用静脉输液治疗。定期监测血糖，及时调整胰岛素用量。密切监测病人血浆pH值及尿酮体情况，及时纠正代谢紊乱，消除酮症。抗生素：大剂量抗生素控制感染，并加用抗厌氧菌药物。抗生素的使用必须注意病原菌的种类及对药物的敏感性．避免盲目长期使用广谱抗生素增加霉菌感染的机会。治疗——合并糖尿病糖皮质激素：对于糖尿病患者，激素的应用应该慎重。因为糖皮质激素能从多方面使血糖水平升高，导致糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征等急性并发症的发生。因此对于糖尿病伴有严重感染等应激情况下的病人，原则上不主张全身应用糖皮质激素，但对于危重症患者，在严密监测和控制血糖时可考虑糖皮质激素的治疗。疾病预防预防方法预防急性会厌炎的发生，平时应加强锻炼，增强机体抵抗力。对于会厌邻近器官的急性炎症，要及时治疗，防治感染蔓延。要保持口腔卫生，戒烟酒，少吃辛辣刺激食物。糖尿病患者要注意控制血糖。预防药物对儿童，可注射乙型流感嗜血杆菌疫苗，以预防该病原的感染。在成人则不推荐注射，除非是免疫力低下的特殊人群，如镰状红细胞型贫血、脾切除术后、肿瘤等影响免疫功能的情况。健康宣教一、饮食护理此病咽痛明显，尤其是吞咽时加重，患者往往拒绝进食，应向患者讲明进食的重要性。疼痛剧烈者，可先向咽部喷少许10ml/L地卡因表麻后再进食。食物应选择营养丰富的全流或半流质饮食，不可进粗硬及刺激性食物。健康宣教二、口腔护理由于炎症的影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素致口腔不洁加重，用口炎灵漱口液含漱6次/d，既可减轻口腔异味，又可促进伤口愈合。健康宣教三、保持呼吸道通畅急性会厌炎有两种临床类型，即渐进型（缓慢型）和速发型（暴发型）。速发型在病程早期即出现呼吸道阻塞，因此，应严密观察呼吸情况，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。健康宣教四、心理护理患者大多因呼吸困难窒息而产生紧张及恐惧感，应增加其安全感，减轻患者心理上的压力，患者可因缺氧出现烦躁不安、面色苍白、出汗等，要让患者保持安静以降低耗氧量，关心体贴，给予精神安慰。谢谢！