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中国吉兰—巴雷综合征诊治指南2019解读目录定义临床表现和诊断GBS治疗GBS预后目录定义临床表现和诊断GBS治疗GBS预后定义•吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）系一类免疫介导的急性炎性周围神经病。临床特征为急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）和血浆交换治疗有效。GBS发病率为（0.4-2.5）/10万，其中急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP）和急性运动轴索性神经病（acutemotoraxonalneuropathy，AMAN）是GBS中最为常见的两个亚型。另外，较少见的GBS亚型包括急性运动感觉轴索性神经病（acutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN）、Miller-Fisher综合征（MFS）、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等。目录定义临床表现和诊断GBS治疗GBS预后一.AIDPAIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变是多发神经根和周围神经的运动和感觉神经节段性脱髓鞘。1.临床特点：（1）任何年龄、任何季节均可发病。（2）前驱事件：在发病前4周内常见有上呼吸道感染和腹泻，包括巨细胞病毒、肺炎支原体、寨卡病毒或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，移植等。（3）病程特点：急性起病，单相病程，大部分的患者病情在2周内达到高峰，几乎所有的患者病情均在4周内达到高峰。（4）主要症状和体征：弛缓性肢体肌肉无力是AIDP的核心症状。多数患者肌无力从下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者病初呈非对称性；肌张力正常或降低，腱反射减低或消失，而且经常在肌力仍保留较好的情况下，腱反射已明显减低或消失，无病理反射。部分患者有不同程度的脑神经运动功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，且可能作为首发症状就诊；少数有张口困难，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。部分患者有自主神经功能障碍。少数患者可出现复发。2.实验室检查：（1）脑脊液检查：脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征之一，多数在发病几天内蛋白含量正常，2-4周内脑脊液蛋白不同程度升高；葡萄糖和氯化物正常；白细胞数一般10×10^6/L。（2）神经电生理检查：主要根据运动神经传导测定，判断周围神经是否存在脱髓鞘性病变。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床相结合进行解释。电生理改变的程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。神经电生理诊断标准：①运动神经传导：至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常：A.远端潜伏期较正常值上限延长25%以上；B.运动神经传导速度较正常值下限下降20%以上；C.F波潜伏期较正常值上限延长20%以上和（或）出现率下降等，F波异常往往是最早出现的电生理改变；D.运动神经部分传导阻滞：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential，CMAP）负相波波幅下降20%以上，时限增宽小于15%；E.异常波形离散：周围神经常规测定节段的近端与远端比较，CMAP负相波时限增宽15%以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限的20%时，检测传导阻滞的可靠性下降。远端刺激无法引出CMAP波形时，难以鉴别脱髓鞘和轴索损害。②感觉神经传导：感觉神经传导速度明显减慢，常伴有感觉神经动作电位波幅下降，部分患者可以见到腓肠神经感觉传导正常，而正中神经感觉传导异常的现象。③针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变肌电图通常正常，如果继发轴索损害，在发病10d至2周后肌电图可出现异常自发电位。随着神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多，大力收缩时运动单位募集减少。（3）神经活体组织检查（活检）：腓肠神经活检可见有髓纤维脱髓鞘现象，少数患者可见吞噬细胞浸润，小血管周围偶有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节段性脱髓鞘。神经活检并非诊断AIDP所必需，主要用于不典型患者的鉴别诊断3.诊断标准：（1）常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在4周内达高峰。（2）对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。（3）可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。（4）脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。（5）电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。（6）病程有自限性。4.鉴别诊断：（1）如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：①显著、持久的不对称性肢体无力。②以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久恒定的膀胱或直肠功能障碍。③脑脊液中单核细胞数超过50×10^6/L。④脑脊液中出现分叶核白细胞。⑤存在明确的感觉平面。（2）需要鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性麻痹、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病周围神经病、中毒性周围神经病（如重金属、正己烷、药物）、肉毒毒素中毒、癔症性瘫痪等。需要根据不同患者的临床具体特点，进行个体化的、必要的鉴别。对于病情在4周后仍进展，或复发2次以上的患者，需要注意与急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）鉴别。推荐意见：（1）AIDP临床表现要点为急性起病，相对对称的四肢无力、脑神经受累，伴或不伴有感觉异常。（2）发病前数周内常有前驱因素。（3）病程通常在2周内达高峰，一般不超过4周。（4）脑脊液检测显示蛋白-细胞分离现象可支持AIDP的诊断，并有助于排除感染等其他疾病。（5）电生理检查证实多发性脱髓鞘性周围神经病，对于AIDP的诊断具有重要的支持价值。（6）当存在不典型的临床表现或辅助检查结果时，应重视鉴别诊断。二、AMANAMAN以脑神经和脊神经运动纤维轴索病变为主，包括两种类型：一种为运动神经轴索变性，一种为运动神经可逆性传导阻滞。前者病情通常较重，预后差；后者在免疫治疗后可以较快恢复，预后相对较好。1.临床特点：（1）可发生在任何年龄，儿童更常见，男、女患病率相似，国内在夏秋发病较多。（2）前驱事件：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见。（3）急性起病，通常在2周内达到高峰，少数在24-48h内即可达到高峰。（4）临床表现为对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腱反射减低或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。2.实验室检查：（1）脑脊液检查：①脑脊液常规和生化改变：同AIDP。②免疫学检测：部分患者脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（2）血清免疫学：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体。（3）电生理检查：电生理检查内容与AIDP相同，电生理改变包括以运动神经轴索变性为主和以可逆性运动神经传导阻滞为主两种情况。以运动神经轴索变性为主者的诊断标准如下：①运动神经传导：A.远端刺激时CMAP波幅较正常值下限下降20%以上，严重时引不出CMAP波形，2-4周后重复测定，CMAP波幅无改善。B.除嵌压性周围神经病常见受累部位外，所有测定神经均不符合AIDP标准中脱髓鞘的电生理改变（至少测定3条神经）。②感觉神经传导测定：通常正常。③针电极肌电图：早期即可见运动单位募集减少，发病1-2周后，肌电图可见大量异常自发电位，此后随神经再生则出现运动单位电位的时限增宽、波幅增高、多相波增多。在以可逆性运动神经传导阻滞为主的亚型，与轴索变性型AMAN不同之处在于，前者运动神经传导测定可见传导阻滞，免疫治疗2-4周后重复测定，随着临床的好转，传导阻滞和远端CMAP波幅可有明显改善。当远端CMAP波幅太低或未能引出肯定波形时，判断轴索变性和可逆性运动传导阻滞需慎重，通常需要随诊重复测定观察变化。3.诊断标准：临床参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，根据电生理测定结果可以分为轴索变性和可逆性运动神经传导阻滞两种亚型。血清和脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。推荐意见：（1）AMAN临床表现为急性起病、相对对称的四肢无力、脑神经受累，腱反射减低或消失，无感觉神经受累。（2）发病前数周内常有前驱因素。（3）病情在2周左右达高峰，一般不超过4周。（4）脑脊液出现蛋白细胞分离现象可支持诊断，并有助于排除其他疾病。（5）电生理表现有两种类型：一种为轴索变性，一种为可逆性传导阻滞。运动神经传导速度通常正常。（6）血清和脑脊液抗GM1或GD1a抗体阳性有助于诊断。三、AMSANAMSAN以神经根和周围神经的运动与感觉纤维轴索变性为主，临床表现通常较重。1.临床特点：（1）急性起病，通常在2周内达到高峰，少数在24-48h内达到高峰。（2）对称性肢体无力，多数伴有脑神经受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，部分甚至出现感觉性共济失调。（3）常有自主神经功能障碍。2.实验室检查：（1）脑脊液：①脑脊液常规和生化改变：同AIDP。②免疫学检测：部分患者脑脊液抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（2）血清免疫学：部分患者血清中可检测到抗神经节苷脂GM1、GD1a抗体阳性。（3）电生理检查：除感觉神经传导测定可见感觉神经动作电位波幅下降或无法引出波形外，其他同AMAN运动轴索变性类型。（4）腓肠神经活检：腓肠神经活检可见轴索变性和神经纤维丢失，但不作为确诊的必要条件。3.诊断标准：参照AIDP诊断标准，特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害。推荐意见：AMSAN通常起病急，病情重，临床表现可类似AIDP，但电生理提示为轴索变性。四、MFS与经典GBS相对对称的肢体无力不同，MFS以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。1.临床特点：（1）任何年龄和季节均有发病。（2）前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见。（3）急性起病，病情在数天至数周内达到高峰。（4）多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼睑下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反应多数正常。可有躯干或肢体共济失调，腱反射减低或消失，肌力正常或轻度减退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉无力。部分患者可有四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。GQ1b抗体相关疾病除了MFS，还有中枢受累为主的Bickerstaff脑干脑炎，临床表现眼肌麻痹、共济失调、肢体无力，可伴有锥体束征和意识障碍；也有单纯眼肌麻痹受累为主者，以及共济失调受累为主者。2.实验室检查：（1）脑脊液常规、生化检测：同AIDP，部分患者脑脊液抗GQ1b、GT1a抗体阳性。（2）血清免疫学检查：部分患者血清抗GQ1b或GT1a抗体阳性。（3）神经电生理：感觉神经传导测定可正常，部分患者见感觉神经动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见R1、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查并非诊断MFS的必需条件。3.诊断标准：（1）急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。（2）以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。（3）脑脊液出现蛋白-细胞分离。（4）病程有自限性。4.鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括糖尿病性眼肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。推荐意见：（1）对于急性起病的眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低或消失，需要考虑MFS。（2）脑脊液可有蛋白细胞分离现象。（3）常伴血清和脑脊液GQ1b抗体阳性。（4）电生理检查常无特殊发现。五、急性泛自主神经病较少见，以自主神经受累为主。1.临床特点：（1）前驱事件：患者多有上