住院病历评分标准

项目分值基本要求缺陷内容扣分标准科室评分质控科评分传染病漏报乙级一项未填写（自然缺项除外）0.53项未填写乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写乙级出院诊断填写有缺陷0.5★其他诊断未填写（个）1手术操作名称栏未填写1手术操作名称栏填写有缺陷（项）0.5有病理诊断报告、病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷（项）0.5药物过敏栏空白或填写有误2★缺科主任签名5★缺三级医师签名2/级★缺质控医师签名1缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成5未按规定书写再次或多次入院1一般项目填写不全（10项）0.5/项缺主诉5主诉描述有缺陷3主诉与现病史描述不符合3现病史发病诱因描述不清1现病史主要症状特点描述不明确（如疼痛五要素）3现病史主要疾病发展变化过程描述不清2现病史叙述层次不清、混乱、颠倒1发病后诊治情况记叙不清楚1缺与本次入院有关的重要阴性症状（鉴别诊断资料）2缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经婚育史2缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查丙级体格检查一般项目遗漏（10项）0.5/项体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查顺序颠倒1体格检查遗漏系统或主要的阳性体征乙级体格检查记录描述不规范1缺必要的专科或重点检查记录乙级专科情况记录有缺陷0.5/项必要的辅助检查空缺2辅助检查抄写有缺陷0.5/处医院住院病历评分标准姓名：科室：住院号：得分：科质控得分：科等级：院质控得分：等级：准确填写首页各项，不能空项。1020一、病历首页二、入院记录1、要求入院24小时内完成由住院医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋（部位）＋时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起因、演变。诊疗过程要求重点突出、层次分明，慨念明确，运用术语准确。有鉴别资料。5、既往史、个人史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。第1页缺初步诊断乙级初步诊断有缺陷1诊断不确切、依据不充分2缺最后诊断乙级诊断主次颠倒2主要疾病诊断遗漏乙级其他诊断遗漏一个1缺住院医师签名3缺主治以上医师签名3缺首次病程记录乙级缺首次病程记录中缺病历特点、拟似讨论、诊疗计划3∕项未在8小时内完成首次病程记录乙级首次病程记录某一部分有缺陷1/部分病例分型错误乙级未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病程变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次★缺输血记录乙级★输血记录按三步法记录（输血前、中、后）2/次有抢救医嘱缺抢救记录乙级病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容缺病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称1/部分缺交（接）班记录3/次交（接）班记录内容有缺陷1/处未在规定时间内完成交（接）班记录2/次缺转出(入）记录乙级转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时内完成转（入）记录2/次缺阶段性小结3/次阶段性小结有缺陷2缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作记录有缺陷2缺出院前一天记录2缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷2∕项缺上级医师查房5上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1实习医师书写的病程记录无上级医师审核签字2∕次危重病人缺科主任或副主任医师以上查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录3/次植入材料缺条形码黏贴乙级影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录乙级缺出院前上级医师同意出院记录2择期手术缺术前小结乙级病程较重或难度较大手术缺术前讨论乙级术前缺第一手术者查看病人的记录24020二、入院记录三、病程记录1、要求入院24小时内完成由住院医师完成的入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状＋（部位）＋时间，能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起因、演变。诊疗过程要求重点突出、层次分明，慨念明确，运用术语准确。有鉴别资料。5、既往史、个人史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。1、首次病程记录因当在患者入院后8小时完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划。2、日常病程记录要求;对病危患者每天至少记录一次；对病重患者一天一次；对病危稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录要求内容要求及时反眏病程变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录诊疗过程中需要向患者及家属交代的病情及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病程变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3、上级首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录；病危患者每天一次、病重患者至少3天一次、病情稳定患者至少5天一次，对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名，应于术后24小时内完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。第2页缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单乙级麻醉记录有缺项1/项缺麻醉医师术后访视病人记录2缺手术安全核查记录乙级缺手术记录丙级手术记录内容有缺项2∕处手术记录由第一助手书写而无手术者签字乙级手术记录未在24小时内完成5缺术后当天记录3术后记录有缺陷1缺术后连续3天记录乙级术后三天内无手术者或上级医师查看病人记录2缺出院记录（死亡记录）乙级未在出院后24小时内完成记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院（死亡）记录缺上级医师签名2缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血、尿常规化验单2∕张有医嘱但缺辅助检查报告单1/项缺病理报告单（出院时病例报告单未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报关单、检查单黏贴不规范、不整齐或缺标记1/处缺整页病历记录造成病历不完整丙级有明显涂改乙级涂改不规范1∕处字迹潦草不能辩认2修改处缺修改日期或修改人签字1/处签名潦草不能辩认1/处病历眉目栏填写不完整0.5/项用非蓝黑墨水或碳素墨水书写1缺医嘱时间或医师签名2/处缺有创诊疗操作知情同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺手术知情同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺麻醉知情同意书或有效签名乙级★缺输血知情同意书或有效签名乙级各类知情同意书有缺项2∕项★缺两级医师签名2/级★缺医保相关资料乙级使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等），缺患者（近亲属）签名同意书1/项★危重患者未下发病危或病重通知书乙级放弃抢救治疗缺知情告知书或缺患者（近亲属）意见及签名乙级★缺尸体解剖知情同意书或授权者有效签名5科质控员签名：科主任签名：院质控医师签名：40105510三、病程记录四、出院记录1、首次病程记录因当在患者入院后8小时完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划。2、日常病程记录要求;对病危患者每天至少记录一次；对病重患者一天一次；对病危稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录要求内容要求及时反眏病程变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录诊疗过程中需要向患者及家属交代的病情及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病程变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3、上级首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录；病危患者每天一次、病重患者至少3天一次、病情稳定患者至少5天一次，对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名，应于术后24小时内完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。内容包括：主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。住院48小时以上有血尿常规化验结果。输血前要求查乙型肝炎抗体五项、转氨酶、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV。五、辅助检查六、基本要求及医嘱说明：1、适用范围：适用病历文书的环节质量评价及终末质量评价。2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。（1）、≥90分为甲级病案；（2）、75-89.9分为乙级病案（3）、＜75分为丙级病案。（4）、单项缺陷如有两项为乙级，则定位丙级病历。3、总分为100分，根据所得分划分病历等级：11、字迹清楚、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。1、手术同意书内容术前诊断手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者姓名、医师签名等。2、特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名及医师签名等。七、知情同意书第3页第4页第5页科质控员签名：科主任签名：院质控医师签名：第6页