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急性肾损伤的诊治急性肾损伤概念•1951年由HomerWSmith首次引入了急性肾衰竭的概念•近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关•近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭急性肾损伤的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血管性动脉炎高血压急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.在ICU中，AKI的发病率逐年增加，AKI的严重程度和病死率密切相关。流行病学•Itoccursin–5%ofallhospitalizedpatientsand–35%ofthoseinintensivecareunits•Mortalityishigh:•upto75–90%inpatientswithsepsis•35–45%inthosewithoutRIFLE分级2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212AKI定义提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致AKI发病率及病死率的增加。•AKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续超过6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。•AKI分期与RIFLE的区别主要有：1.去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；3.Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。AKI的诊断标准肾功能在48小时内突然降低：•Scr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.4umol/L）;•Scr较前升高50%；•持续6小时以上尿量＜0.5ml/kg/h。符合下列条件之一：※单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。血肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。Scr不是判断肾功能损害的敏感指标AKI的生物学标志物肾损伤因子-1(KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、白细胞介素-18（IL-18）诊断价值均有待于进一步研究证实。AKI的影像学检查●应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况AKI的治疗对症支持治疗肾脏替代治疗：1、腹膜透析（PD）2、间歇性肾脏替代治疗（IRRT）3、连续性肾脏替代治疗（CRRT）目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣，但CRRT为连续性清除毒物，对血压等的影响较小，与IRRT相比，虽不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。IHD与CRRT治疗AKI:HEMODIAFEStudyVinsonneauC,,etal:Lancet2006;368:379-385IHD与CRRT治疗AKI:肾功能的恢复CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta,etal642216673420Manns,etal.1785040834730Jacka,etal.65242128145Total3079677178955580.2%*57.9%*MehtaR,etal:KidneyInt2001;60:1154-1163MannsB,etal.CritCareMed2003;31:449-455JackaMJ,etal.CanJAnesth2005;52:327-332*percentageofsurvivorsAKI进行RRT治疗的时机少尿(尿量＜200ml/12h)；无尿(尿量＜50ml/12h)；高钾血症(血钾＞6.5mmol/L)；严重酸中毒(pH＜7.0）；155mmol/L＜血钠＜120mmol/L；血尿素氮＞30mmol/L；尿毒症性脑病、心包炎；水负荷过重。AKI接受血液透析的时机BUNpreDialysis(mg/dL)Survival(%)nEarlyLateEarlyLateParsonsetalLancet1961;1:129-13433120-1502007512FischeretalSurgGynecolObstet1966;123:1019-1023162~1502004326KleinknechtetalKidneyInt1972;1:190-196500931637158创伤合并AKI进行CVVH的时机39%20%0%10%20%30%40%50%60%SurvivalBUN60mg/dLBUN60mg/dLGettingsLG,etal:IntensiveCareMed1999;25:805-813(Mean:42.6±12.9)(Mean:94.5±28.3)n=41n=59AKI进行RRT的时机:PICARDStudyDataBUN≤76mg/dL(n=122)BUN76mg/dL(n=121)MeanBUN47.4mg/dL114.9mg/dLp0.0001MeanCreatinine3.4mg/dL4.7mg/dLp0.0001FailedOrganSystems4(IQR:3-4)3(IQR:2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14InitialRRTwithCRRT69%43%p0.001Survivalday14day2880%65%75%59%p=0.09Adjustedmortalityriskadjustedforcovariatesadjustedforpropensityscoreadjustedforbothcovariatesandpropensity1.85(95%CI:1.16-2.96)2.07(95%CI:1.30-3.29)1.97(95%CI:1.21-3.20)LiuKetal.ClinJAmSocNephrol2006;1:e-pubAKI行CRRT治疗时机早期开始CRRT治疗可改善预后，因此可在1期(R期)开始治疗。CRRT剂量•在低剂量区域范围内[20ml/(kg.h)]，随着剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期，提示进一步增加剂量并不能获得更多的益处。目前认为适用剂量为[20-35ml/(kg.h)]。CVVH治疗AKI的剂量41%57%58%0%20%40%60%80%100%Survival20mL/kg/hr35mL/kg/hr45mL/kg/hrUltrafiltrationRateRoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30***p0.001v.20mL/kg/hrCRRT剂量CRRT治疗剂量是指单位时间使用置换液的量，通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量[ml/(kg.h)]