侯凡凡-创伤并发急性肾损伤—诊断与防治

创伤并发急性肾损伤—诊断与防治侯凡凡南方医科大学肾脏病研究所南方医院肾内科急性肾损伤的诊断与防治急性肾损伤（AKI）是创伤后的严重并发症，是死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.1％～6.0％）和死亡率（7％～83％）变异很大造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一有关尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426创伤后急性肾损伤33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值≥2mg/dl）发生率1%，死亡率38%血清肌酐增高的平均峰值在入院后的7±1天20%急性肾损伤需要透析治疗仅56%出院前肾功能完全恢复正常BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426影响创伤后急性肾损伤存活率的因素BrownCVR,etal.JAmCollSurg,2008；206：426急性肾损伤的诊断标准急性肾损伤的RIFLE诊断标准CritCare,2006；8：R2042004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定*按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）RIFLE分类标准CritCare2004：8：R204分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失急性肾损伤持续4周终末期肾衰终末期肾衰3月RIFLE标准的临床应用*2004.8～2007.6共发表24篇研究用RIFLE诊断急性肾损伤*共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU*其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料KidneyInt2007Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加3945例交通伤急性肾损伤的预后分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：6693945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：669修订的RIFLE标准－AKIN（2007）*近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后*为了增加诊断的敏感性，简化诊断，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准CritCare2007；11：R31修订的RIFLE标准AKIN（2007）急性肾损伤诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退以血清肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或较基线增加50％以上或尿量减少(0.5ml/kg/h×6h)CritCare2007；11：R31RIFLE和AKIN的比较*ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用*两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1％的差异（AKIN高1％）*但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT2008；23：1569RIFLE和AKIN的比较*3945例因交通伤入住ICU的患者*根据RIFLE标准，发生急性肾损伤423例（10.7%）；根据AKIN标准，发生急性肾损伤509例（12.9%），P=0.003*对院内死亡率和ICU住院时间的预示作用两种标准无显著差异待发表资料急性肾损伤诊断：需进一步研究的问题*用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？尿量受利尿剂影响无导尿管的患者尿量记录不准确尿量标准可能过于敏感*急性肾损伤不同阶段是否应该用不同干预?急性肾损伤防治中的问题液体治疗对急性肾损伤的预防作用*成功的液体复苏是防止危重症继发脏器功能障碍的关键之一*液体成份分为两大类：晶体溶液（水、电解质，含或不含糖）；胶体溶液（白蛋白、血制品、羟乙基淀粉）*晶体和胶体溶液在血管内外、细胞内外的分布不同，可能产生不同的疗效，危重症时用何种液体进行复苏已争论了几十年危重症液体治疗的理想成份是什么？*系统研究白蛋白溶液在低容量、烧伤和低蛋白血症危重病人中的作用*30个RCT研究，1,419例病人*用白蛋白溶液与用晶体溶液或不输液患者相比，死亡危险性增加（RR1.68）BMJ1998；317：235CochraneInjuriesGroup危重症液体治疗的理想成份是什么？*126例患者，1/3发生急性肾衰*白蛋白加抗生素治疗病人10％发生急性肾衰，单用抗生素急性肾衰发生率33％*院内死亡率：白蛋白组降低60％，单用抗生素组29％NEnglJMed1999；341：403白蛋白对肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者的疗效危重症液体治疗的理想成份是什么？*多中心、随机、双盲研究，比较ICU患者输白蛋白或盐水进行液体复苏对死亡率的影响*6,997例患者，用4％白蛋白或生理盐水复苏*两组死亡率、器官衰竭发生率、ICU和住院时间、机械通气或肾脏替代治疗时间无显著差异NEnglJMed2004；350：2247危重症液体治疗的理想成份是什么？*64个RCT研究，ICU病人*比较胶体（右旋糖苷、羟乙基淀粉、白蛋白、血浆蛋白成份）和晶体复苏对死亡的影响*结论：胶体与晶体复苏相比不能降低死亡率CocbraneDatabaseSystRev2007；（4）：CD000567荟萃分析（Meta-analysis）3945例交通伤急性肾损伤的危险因素分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：669危重症液体治疗的理想成份是什么？*晶体液和胶体液相比，在大多数临床情况下降低死亡率的作用无明显差异*特殊病人群，如肝硬化可能从胶体溶液治疗中获益*不同晶体溶液对酸碱和电解质平衡的作用可能对肾功能障碍患者更有益*需要进一步研究按病情（如APACHE积分）或合并症分层（如肾、肝、心脏疾病）时不同液体成份对器官特异性预后（如急性肾损伤发生率）的影响利尿剂对急性肾损伤发生率的影响*心力衰竭、脑水肿等临床危重症时对利尿剂的反应↓，利尿剂需要的剂量↑*使用利尿剂一旦超过剂量反应曲线（速尿160mg/天；氢氯噻嗪≥50mg/天；氯噻嗪≥1000mg/天）的最大剂量，再增加剂量不会有额外效应NeubergGW，AmHeartJ2002：114：21利尿剂对急性肾损伤发生率的影响*过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓*增加其他治疗药物对肾脏的毒性反应（造影剂、利尿剂、抗生素等）*SDLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭的死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s173945例交通伤急性肾损伤的危险因素分析YuanF，HouFF,etal.ClinNephrol2009：71：669利尿剂对急性肾损伤发生率的影响*利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应*持续输注比一次大量注射更为有效而安全McBrideBF，Pharmacotherapy2003：23：997急性肾损伤的透析治疗透析治疗在急性肾损伤的应用*危重症急性肾损伤5％～6％患者需要透析治疗，院内死亡率50％～80％*自60年前开始用血透治疗第1例急性肾衰以来，目前对于透析治疗急性肾损伤的最佳时机、模式和剂量仍有争议JAMA2008：299：793急性肾损伤透析治疗的指征*急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准*急性肾损伤工作组（AKINetwork）2006年在Vancouver召开会议，复习文献并制定进行有关共识•急性肾损伤时透析治疗的指征•急性肾损伤时何时开始、何时停止透析治疗CJASN2008：3：876急性肾损伤患者开始透析治疗的指征CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN76mg/dl（27mmol/L）相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症6mEq/L相对高钾血症6mEq/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对CJASN2008：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH7.15相对pH7.15绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对无尿/少尿RIFLEclassR相对RIFLEclassI相对RIFLEclassF相对液体过负荷利尿剂敏感相对利尿剂拮抗绝对急性肾损伤患者开始透析治疗的指征急性肾损伤何时开始透析治疗？*缺乏共识*几个小样本研究提示BUN≤100mg/dl开始透析治疗较BUN100mg/dl时透析治疗死亡率低，有研究有不同结论*严重高钾血症是透析治疗的绝对指征急性肾损伤何时停止透析治疗？*尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续性血液净化治疗*决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）需要研究的主要问题*透析治疗早晚是否影响急性肾损伤预后？*停止透析治疗的时间是否影响急性肾损伤的预后和肾脏恢复？需至少1600例，接受透析治疗并达到一定的Kt/V，尿素下降率，时间平均尿素，或治疗的剂量（ml/kg/h）小结*急性肾损伤增加创伤病人的死亡率和致残率，是创伤病人的严重并发症*RIFLE和AKIN标准对创伤后急性肾衰进行分层诊断能够有效预示这类病人死亡和肾脏预后*严重创伤、尤其是严重的头部创伤，创伤后送时间大于60分钟、入院时的低血压（低容量）、大剂量使用利尿剂是引起急性肾损伤的独立危险因素*除BUN明显升高外，高钾血症、严重酸中毒、对利尿剂拮抗的容量负荷过度是开始透析治疗的绝对指征谢谢