肾上腺疾病-

肾上腺疾病甘肃省人民医院内分泌科(Adrenaldisease)2020/7/31基础知识肾上腺位于腹膜后，肾上极右侧为三角形，左侧半月状基础知识•肾上腺皮质糖皮质激素盐皮质激素性激素•肾上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素2020/7/312020/7/31肾上腺皮质球状带：盐皮质激素(Mineralocorticoids,MC)束状带：糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)网状带：性激素(sexhormones)基础知识2020/7/31糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis,HPAa)的调节。CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTH的合成和分泌。基础知识2020/7/31下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA轴）肾上腺皮质激素的调节知识回顾2020/7/31皮质醇增多症（Cushing’Syndrome）2020/7/31定义•库欣综合征(Cushingsyndrome)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病(Cushing病，Cushingdisease)。2020/7/31Cushing综合征病因分类医源性ACTH依赖性Cushing综合征非ACTH依赖性Cushing综合征垂体依赖性Cushing综合征异位CRH分泌综合征异位ACTH分泌综合征肾上腺腺瘤肾上腺癌原发性色素结节性肾上腺病大结节性肾上腺增生假性Cushing综合征：饮酒使用糖皮质激素内源性2020/7/31ACTH依赖性Cushing综合征过多的ACTH刺激肾上腺皮质细胞增生和分泌过多的类固醇激素，引致糖皮质激素和肾上腺雄激素均升高。2020/7/31垂体依赖性Cushing综合征又称Cushing病，约占Cushing综合征的70%，多见于成人，女性多于男性。（25-40岁女性）垂体ACTH分泌过多，多数为腺瘤双侧肾上腺皮质弥漫性增生。cortisolACTHPituitarytumour垂体腺瘤2020/7/31异位CRH分泌综合征罕见。很多恶性肿瘤可产生CRH，但往往不向细胞外分泌，大多数不会引起Cushing表现；但下丘脑转移性前列腺癌和鞍内神经节细胞瘤可异位分泌CRH而引起本症。TUMOREctopicCRHCRHACTHCORTISOLEctopicCRHtumor异位CRH肿瘤2020/7/31异位ACTH分泌综合征垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇所致。胸腔内肿瘤、肺癌（小细胞性）或支气管与胸腺类癌占60%，胰腺肿瘤（胰岛细胞癌、类癌）常有高雄激素表现*副癌综合征CRHACTHCORTISOLEctopicACTHtumor异位ACTH肿瘤TumorEctopicACTH2020/7/31CRHACTHPrimaryadrenocorticaldiseases原发性肾上腺皮质疾病--cortisol非ACTH依赖性Cushing综合征原发病因在肾上腺单侧性病变（腺瘤和癌）双侧性病变原发性色素结节性肾上腺病、肾上腺大结节性增生。2020/7/31临床分类典型表现：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够典型以并发症为主周期性或间歇性：2020/7/31•典型病例的表现如下：向心性肥胖、满月脸、多血质全身及神经系统•肌无力•精神、情绪变化皮肤表现•皮肤薄，瘀斑。•紫纹•真菌感染。临床表现2020/7/31心血管表现高血压性功能障碍代谢障碍糖尿病、低血钾性碱中毒，部分患者因潴钠而有水肿。骨质疏松。儿童患者生长发育受抑制。2020/7/31诊断功能诊断–临床表现–血浆皮质醇水平升高，昼夜节律消失–小剂量地塞米松过夜抑制试验–24小时尿游离皮质醇升高2020/7/31病因诊断：–ACTH测定–大剂量地塞米松抑制试验–CT、MRI等影像学检查诊断2020/7/31疑为库欣综合征尿游离皮质醇（或尿17-OH类固醇）小剂量地塞米松抑制试验血皮质醇节律异常异常正常排除库欣综合征血浆ACTH大剂量地塞米松抑制试验ACTH低于正常，皮质醇分泌不能被抑制肾上腺肿瘤ACTH明显升高，皮质醇分泌不能被抑制ACTH正常或轻度升高，皮质醇水平较基础值抑制50％以上异位ACTH综合征垂体库欣病2020/7/31肥胖症患者：腹部为白纹，尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。酗酒：血、尿皮质醇分泌增高，可不被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。抑郁症：尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇可增高，小剂量地塞米松不能抑制，但无库欣综合征的临床表现。鉴别诊断2020/7/31应根据不同的病因进行相应的治疗库欣病：经蝶窦切除微腺瘤，为近年首选。肾上腺手术，一侧大部分切除、一侧全切，手术后行垂体放射治疗。大腺瘤，开颅手术。药物治疗，可用溴隐停、赛庚啶、丙戊酸钠等。肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后暂时替代治疗，并用ACTH促进萎缩的肾上腺恢复。治疗2020/7/31肾上腺癌手术治疗未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗分泌异位ACTH的肿瘤治疗原发性恶性肿瘤，视具体病情做手术、放疗和化疗不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞药2020/7/31不依赖ACTH的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生•行双侧肾上腺切除术，术后做激素替代治疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物米托坦(双氯苯二氯乙烷，o，p′-DDD)美替拉酮(SU4885）氨鲁米特2020/7/31原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(Chronicprimaryadrenalinsufficiency)2020/7/31定义•原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(chronicadrenocorticalhypofunction)又称Addison病•继发性者由下丘脑-垂体病变引起。病因感染：结核自身免疫：其他：肿瘤、手术、淀粉样变、真菌感染概述2020/7/31其他少见原因恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)2020/7/31分类•急性肾上腺皮质功能减退症（又称肾上腺危象）•慢性肾上腺皮质功能减退症按起病快慢分类按病变部位分类原发性：肾上腺疾病所致Addison病继发性：下丘脑分泌CRH不足或腺垂体分泌ACTH不足2020/7/31临床表现全身皮肤色素加深：暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处机制：垂体合成阿片-促黑素促皮质素原（POMC，proopiomelanocortin）2020/7/31•其他症状包括：消化系统：皮质醇减少——胃酸、胃蛋白酶减少——食欲低下、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。循环系统：心脏缩小、心音低钝；血压低（血容量下降、对儿茶酚胺敏感性下降），头晕、晕厥等。神经系统：精神萎靡、淡漠、记忆力下降、甚至精神失常。生殖系统：女性：毛发脱落、月经紊乱、闭经。男性：性功能下降。代谢异常：低血糖、稀释性低血钠等对各种感染抵抗力低下、抗应激能力差；结核所引起者可有结核中毒症状。2020/7/31肾上腺危象：诱因：各类应激、中断肾上腺皮质激素治疗表现恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水严重的疲乏、食欲减退血压降低、心率快、脉细弱、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高精神失常、昏迷2020/7/31实验室检查（一）血液生化可有低血钠、高血钾、低蛋白血症（二）血常规检查正细胞正色素性贫血中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。（三）激素检查1．基础血皮质醇（8AM3ug/dl）、尿皮质醇，尿17-羟皮质类固醇，ACTH测定2．ACTH兴奋试验3、血浆基础ACTH测定（四）影像学检查X线摄片、CT或MRI2020/7/31•典型症状•体征•实验室检查诊断鉴别诊断慢性消耗性疾病诊断及鉴别诊断2020/7/31治疗基础治疗•使患者明了疾病的性质，应终身使用肾上腺皮质激素。糖皮质激素替代治疗：强的松5~7.5mg/d；氢化可的松20~30mg/d食盐及盐皮质激素食盐的摄入量应充分，每日至少8～10g，少数需加用盐皮质激素2020/7/31病因治疗•如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗肾上腺危象治疗补充盐水2000ml-3000ml/日补充葡萄糖液避免低血糖糖皮质激素静输氢化可的松200~800mg/d治疗感染，去除诱因2020/7/31原发性醛固酮增多症(PrimaryAldosteronism）2020/7/31原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism)肾上腺皮质醛固酮分泌增多并导致水、钠潴留体液容量扩增,血压升高,抑制肾素-血管紧张素系统高血压患者中约占10％概述肾素血管紧张素醛固酮系统2020/7/312020/7/31醛固酮瘤多见，多为一侧腺瘤，直径大多介于1～2cm。特发性醛固酮增多症双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性醛固酮癌病因2020/7/31醛固酮过多水钠潴留，血容量增多，血管壁内与循环钠离子增加，血管对去甲肾上腺素反应增加高血压低血钾碱血症细胞外游离钙减少，醛固酮能促镁离子排出肢端麻木，手足搐搦盐皮质激素脱逸现象：水钠潴留刺激排心房钠尿肽的分泌，使血钠保持在正常高限或轻微升高病理生理改变2020/7/31高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现2020/7/31神经肌肉功能障碍肌无力（典型者为周期性麻痹）--诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻--常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难肢端麻木、手足搐搦游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重2020/7/31肾脏表现慢性失钾肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染心脏表现心电图呈低血钾图形：QT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。2020/7/31高血压及低血钾血浆及尿醛固酮高，低素活性、血管紧张素Ⅱ醛固酮/肾素50高尿钾：低血钾是尿钾25mmol/24h螺内酯可纠正低血钾、高血压立卧位实验及影像学检查鉴别类型诊断2020/7/31先天性肾上腺皮质增生：类盐皮质激素所用中间产物增多Liddle综合征（假性醛固酮增多）：低血钾、高血压，醛固酮水平降低继发性醛固酮增多：肾脏缺血，肾素瘤；高醛固酮，高肾素、血管紧张素鉴别诊断2020/7/31醛固酮瘤首选手术切除。特发性增生者手术效果差，应采用药物治疗。(一)手术治疗术前宜用低盐饮食、螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。(二)药物治疗对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者，用螺内酯治疗糖皮质激素可抑制型：糖皮质激素治疗治疗2020/7/31嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)2020/7/31嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿