腹腔感染与免疫营养支持

腹腔感染与免疫营养支持南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院普通外科全军普通外科研究所赵允召ACCP/SCCM概念感染–对微生物的炎症反应，或–微生物入侵正常无菌组织SIRS–对不同应激原的全身反应脓毒症–感染+–SIRS标准2重症脓毒症–脓毒症–器官功能障碍脓毒性休克–脓毒症–液体复苏不能缓解的低血压MODS–急性疾病病人的器官功能不全–内稳态紊乱BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.AngusDCetal.CritCareMed.2019;(InPress).ZeniFetal.CritCareMed.2019;25:1095-100.WheelerAPetal.NEnglJMed.2019;340:207-14.SevereSepsis：临床表现复杂、多样高死亡率(28%-50%)分布无规律疾病过程复杂病因发病不清楚全身炎症反应纤溶异常凝血Sepsis：促炎因子活化Chartadaptedfrom:vanDeventerSJetal.Blood.1990;76:2520-6.InflammationisActivatedinSepsis14121086420060120180240300360MinutesAfterLPSInfusionEndotoxin(ng/L)TNF(ng/L)IL-6(U/mL)SevereSepsis：凝血过程活化Datafrom:Bernardetal.TheIbuprofeninSepsisTrial(InPress).020406080100PercentofPatientsSevereSepsis：内稳态失衡机体免疫/炎症状态、促炎/抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发生、发展的关键CarvalhoAC,FreemanNJ.JCritIllness.1994;9:51-75;KidokoroAetal.Shock.2019;5:223-8;VervloetMGetal.SeminThrombHemost.2019;24:33-44.免疫内环境稳定抗炎致炎免疫调控的目的HLA-DR的测定（全军普外研究所王晓东2019.1）重症急性胰腺炎，腹膜炎12例肠损伤、肠瘘，腹腔感染17例APACHEII12±1.11、2、4、7、14天测定血HLA-DR预后：治愈20例死亡9例HLA-DR↓两组患者APACHEⅡ评分的变化*******0204060801001201d2d4d7d14d时间HLA-DR(%)SGDG两组患者单核细胞HLA-DR表达动态变化******05101520251d2d4d7d14d时间APACHⅡ评分SGDG*******05101520253035401d2d4d7d14d时间IL-10(pg/ml）SGDG*****0204060801001201401601d2d4d7d14d时间IL-6(pg/ml）DGSG两组病人IL-6水平的变化SGn=20;DGn=9两组患者血清IL-10表达的变化CD4/CD8的测定（全军普外研究所2019.12）腹腔感染病人48重症急性胰腺炎13腹部创伤11肠外瘘24APACHEII8-122019.12.087:00抽血测定CD4/CD8↓43.5%SevereSepsis：治疗病因控制抗生素血液动力学支持机械通气肾脏替代治疗镇静/止痛确保适量营养提供血液支持其他支持腹腔引流WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.2019;340:207-14.免疫调控措施（综合处理）引流病灶，严格控制感染（抗菌药物）早期营养支持添加：精氨酸谷氨酰胺n-3脂肪酸应用免疫调节剂胸腺肽α1GCSF丙种球蛋白…….严格控制血糖水平110mg/dl持续血液净化（CBP）维护肠屏障功能病灶引流病灶引流是调控外科感染引起的免疫功能紊乱的首要措施腹膜含有大量单核细胞产生免疫反应抗菌药物不能替代引流引流应充分、有效：多切口引流腹腔引流负压引流敞开腹腔双套负压引流管单腔负压引流营养支持营养支持的作用☆供给细胞、组织需要的能量与营养☆为免疫机能提供底物与能量肠内营养优于肠外营养肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)肠内营养的优点增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌保护肠粘膜屏障肠道粘膜的营养动脉血液供应（30%）腔内营养物质供应（70%）—腔内营养组织特异性营养因子——Gln&Dietfiber特殊营养物的作用免疫营养制剂(immunenutrition)一般营养制剂中添加：谷氨酰胺中链脂肪酸精氨酸Ω3脂肪酸核苷酸短链脂肪酸原藉菌(膳食纤维)（益生菌）原藉菌(Probiotics益生菌)的作用（双歧杆菌乳酸杆菌）调整菌群失调2.防止致病菌侵入与生长3、粘着致病菌4、刺激粘膜屏障功能5、调整免疫功能菌群失调真菌感染胸腺肽ɑ1脓毒症病人应用胸腺肽α1（1w）后免疫指标的改变（全军普外研究所2019.5）（n=25）HLA-DR（%）Th/Ti使用前31.91±7.120.61±1.13使用后45.23±10.32*1.25±0.21胸腺肽a1对患者血清炎性因子的影响(2019-5)项目TNF-a（ng/l）IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）对照组T022.21±10.8431.67±12.9729.75±9.27T473.78±26.50*57.75±16.01*48.61±12.22*T7114.79±19.75*95.10±9.82*13.65±2.54*用药组T018.15±8.7139.69±15.6937.84±9.72T443.45±16.03*46.57±15.28*40.98±16.53*T794.78±32.75*79.11±19.31*44.69±21.85*注：T4、T7分别与T0比较*P0.05胸腺肽a1对患者T细胞亚群和NK细胞的影响（2019-5）项目CD3（％）CD4（％）CD4/CD8NK（％）对照组T062.84±18.9837.40±12.841.89±1.5116.43±7.98T468.18±11.56#39.03±10.08#1.89±1.37#13.77±9.80#T767.76±7.85#39.02±11.21#1.87±1.41#13.33±8.30#用药组T067.37±8.6939.43±10.271.58±1.1516.43±7.98T473.52±8.55*44.43±9.22*2.19±1.20*22.53±12.25*T771.67±9.0139.33±10.651.68±1.9225.58±12.79*注：T4与T0比较*P0.05高血糖的危害○低热卡20－25kcal/kg.d2w或1500kcal/d○用胰岛素控制血糖在正常范围○加强胰岛素治疗：控制血糖110mg/dl将降低外科监护病区重病人的致病率与死亡率○血糖在110-150mg/dl与150mg/dl相较並无上述作用○胰岛素有抑炎的作用：可降低细胞内NF-kB，这与TNFα，IL-1，IL-6，IL-8，COX2的产生有关谢谢!