住院费用结算单(2014年版)

中山市社会保险住院费用结算单医疗机构名称：待遇类型：年月日姓名性别年龄参保号人员类别单位名称联系人及电话住院号科别住院时间至住院天数出院诊断结算前统筹余额结算项目金额（元）医疗费用支付方式金额（元）费用小计医保费用自费1西药住院总费用2中药(1)个人支付部分3中成药a.现金自付4床位费b.个帐支付5材料费(2)基本统筹支付6检查费(3)公务员补充支付7治疗费(4).现金自费8手术费(5)补充医疗支付9麻醉费(6)大病统筹支付10化验费病人或家属(应注明与病人的关系)签名：医疗机构(财务)盖章11放射检查费12输氧费13特殊检查费14特殊治疗费15护理费16住院诊察费17血液制品费18其它1920合计住院总医疗费(大写)：拾万仟佰拾元角分统筹支付总额(大写)：拾万仟佰拾元角分公务员补充支付总额(大写)：拾万仟佰拾元角分补充医疗支付总额(大写)：拾万仟佰拾元角分大病统筹支付总额(大写)：拾万仟佰拾元角分制单：费用审核：科室负责人：