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精神病学精神病学：躯体治疗王传跃首都医科大学附属北京安定医院躯体治疗（somatotherapy）药物治疗（pharmacotherapy）是改善精神障碍的基本措施（本讲主要介绍）物理治疗（physicaltherapy）改良电痉挛治疗（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）胰岛素休克治疗等已不再使用34常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics5药物治疗与心理治疗的关系精神病性障碍：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性神经症性障碍：心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状6一.抗精神病药Antipsychoticdrugsneuroleptics7抗精神病药：定义抗精神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物，主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍。8抗精神病药分类的新概念•第一代(传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂•低效价/高剂量:氯丙嗪•中效价/中剂量:奋乃静•高效价/低剂量:氟哌啶醇•第二代(非传统或非典型)抗精神病药•5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,奥氮平,奎硫平,齐拉西酮•多受体作用药（MARTAs):氯氮平•选择性D2/D3受体拮抗药:氨磺必利•多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑9抗精神病药：药理作用分类典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A-D2受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮等10抗精神病药：化学结构分类(1)吩噻嗪类氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类三氟噻吨等丁酰苯类氟哌啶醇等苯甲酰胺类舒必利等二苯二氮卓类氯氮平其他利培酮等11抗精神病药：化学结构分类(2)吩噻嗪类二甲胺侧链：氯丙嗪等哌啶侧链：硫利达嗪等哌嗪侧链：奋乃静,三氟拉嗪,氟奋乃静等12抗精神病药：长效制剂五氟利多癸氟奋乃静癸氟哌啶醇利培酮微球棕榈酸帕利哌酮13抗精神病药：作用机制多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体（D2）阻滞5-羟色胺受体（5-HT2A）阻滞乙酰胆碱受体（M1）阻滞组胺受体受体（H1）阻滞去甲肾上腺素受体（1）14传统抗精神病药：D2受体阻断作用传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、H1和1受体15多巴胺通路16传统抗精神病药与多巴胺通路黑质纹状体通路——锥体外系副作用（EPS）中脑边缘通路———抗精神病作用中脑皮质通路———复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路———催乳素分泌17传统抗精神病药其它受体阻断作用阻滞乙酰胆碱受体(M1)口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用阻滞组胺受体(H1)体重增加、思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体(1)头晕、体位性低血压等副作用18新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞19氯氮平：多受体阻断作用20抗精神病药的受体阻断作用21抗精神病药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高，过量不易透析清除高脂溶性，易通过血脑屏障代谢：首过代谢肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导半衰期较长，可一日一次给药排泄：多数经肾脏排泄，少数经粪及乳汁等排泄22抗精神病药：治疗作用抗精神病作用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)激活作用(治疗阴性症状)改善认知功能？非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化23抗精神病药：适应证精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗24抗精神病药：禁忌证禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者25抗精神病药：剂量中文名英文名剂量范围（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine300~600奋乃静perphenazine12~64氟哌啶醇haloperidol6~20舒必利sulpiride600~1200氯氮平clozapine150~600利培酮risperidone2~8奥氮平olanzapine10~20喹硫平quetiapine300~750阿立哌唑aripiprazole10~30齐拉西酮ziprasidone80~16026抗精神病药：用药方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人27抗精神病药：疗程治疗期：2周内达有效剂量，直到症状控制，一般需4～8周巩固期：仍继续应用有效剂量至少6月维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精神病药可以减至治疗量的1/2停药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用28抗精神病药：预防复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%29抗精神病药：副作用(1)抗多巴胺能作用(锥体外系反应)急性肌张力障碍acutedystonia静坐不能akathisia巴金森氏症parkinsonism迟发性运动障碍tardivedyskinesia,TD30附：抗巴金森氏症药对精神病没有治疗作用，主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应用法：苯海索(安坦)口服2～4mg每日2～3次治疗巴金森氏症，东莨菪碱0.3mg肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用,如便秘、青光眼、尿潴留,增加发生迟发性运动障碍31抗精神病药：副作用(2)抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制32抗精神病药：副作用(3)其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁33抗精神病药：毒性作用恶性征候群(malignantsyndrome)意识波动肌肉强直高热自主神经功能不稳定心源性猝死QT间期延长，尖端扭转性室速，室颤或猝死服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9‰34抗精神病药：急性中毒临床表现：意识障碍、低血压、痉挛发作、低体温以及瞳孔缩小、心动过速，可致死亡处理：洗胃、大量输液、升压(阿拉明,禁用肾上腺素)、催醒、保温、抗痉挛、护肝及预防感染35抗精神病药：药物相互作用增加三环抗抑郁药血药浓度，诱发癫痫，加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂，酒精，利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度36二.抗抑郁药antidepressants37抗抑郁药：定义抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。38抗抑郁药：分类新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）39抗抑郁药：作用机制抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放40选择性5-HT再摄取抑制剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安SSRIs的剂量中文名英文名剂量范围（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕罗西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline50-200氟伏沙明Fluvoxamine50-300西酞普兰Citalopram20-60艾司西酞普兰escitalopram10-204142SSRI药理作用模式图43抑郁的单胺受体上调假说抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调(受体数目增多、敏感性增强)的结果抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟44抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)455-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后）抗抑郁药的受体下调作用(SSRI的作用机制)465-HT的投射47SSRI治疗的神经解剖基础SSRI主要作用于中缝核(所有5-HT投射的指挥中心)通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关485-HT综合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等49SSRI引起的药物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理3.顾牛范精神医学新进展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普兰(去甲代谢物)氟伏沙明帕罗西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代谢酶(常见底物)0=少或无抑制;+=轻度抑制;++=中度抑制;+++=强抑制;-=不详50其他递质机制的抗抑郁药5-HT和NE再摄取抑制剂/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再摄取抑制剂/NDRIs：安非他酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滞和再摄取抑制剂/SARIs：曲唑酮2肾上腺素受体阻滞剂或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁药：阿戈美拉汀51其他递质机制药的剂量中文名英文名剂量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮bupro