糖尿病血管病变

•蒋琳，女，副主任医师，研究生导师。•主要从事2型糖尿病的防治、糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治。•。江苏省人民医院内分泌科蒋琳副主任医师糖尿病血管病变的发病机制与临床处理原则2013年IDF第六版糖尿病地图治疗人群2940万诊断人群3440万患病人群1.139亿47.766.230.1%85.4%2013年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志：中国成人糖尿病患病率已增至11.6%，总人数已达到1.139亿，其中只有2940万接受降糖治疗XuY,WangL,HeJ,etal.JAMA,2013,310(9):948-59N=98,658，年龄≥18岁中国糖尿病患病和诊疗现状严峻糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用012341.Williamsetal2002.Diabetologia;45:S13-17.2.Wangetal2009.ValueinHealth;12(6):923-9.花费影响*Williamsetal2002欧洲亚洲01234Wangetal2009*与无并发症患者的花费比较1.7x2.0x3.5x1.7x1.5x2.1x无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症无并发症微血管并发症大血管并发症微血管与大血管并发症中国•工作年龄成人致盲的第一位原因1•终末期肾病的首要原因4•心血管死亡和中风增加2～4倍2•非创伤性下肢截肢的第一位原因51.FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).2.KannelWB,etal.AmHeartJ.1990;120.3.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.4.MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).5.MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).糖尿病慢性并发症致死致残率高眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢（外周血管疾病）糖尿病足•糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12.020406080100120140160567891011任何糖尿病终点事件微血管终点事件心肌梗死平均HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585*p0.0001HbA1c每下降1%风险降低*相对危险度N=3,642-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病(ns)早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症lUKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P0.001年治疗费用相差l一项对美国大型医疗保健组织的数据进行回顾性分析，所有患者均为T2DMl比较血糖达标与不达标患者年治疗费用差别HbA1C7%N=3559HbA1C≤7%N=3121200015001000500011711540糖尿病慢性并发症的分类中国2型糖尿病防治指南2010年版微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管心脑血管病下肢血管病变糖尿病足危险因素和并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足高血压吸烟凝血功能障碍血脂异常炎症高血糖2型糖尿病的自然病程与血管病变的发生遗传背景比如:–胰岛素敏感性–胰岛素分泌–并发症:–环境因素–营养–肥胖–体力活动过少年龄0-15+15-40+15-60+25-70+–胰岛素抵抗–高胰岛素血症–↓高密度脂蛋白胆固醇–↑甘油三酯–高血压–动脉粥样硬化加速糖耐量受损餐后高血糖空腹血糖升高死亡–假性正常胰岛素–视网膜病变–肾病–神经病变–低胰岛素血症–失明–肾衰–截肢–缺血性心脏病–中风微血管并发症大血管病变致残致残糖尿病大血管病变的特点•发生早，随病程进展而加剧•临床症状不典型•病变进展速度快•病变严重且广泛，易合并多支，多处病变•远端血管病变更重•介入治疗效果差，复发率高•易伴发多种代谢异常糖尿病大血管病变的特点•慢性并发症发生率高、多种并发症同时存在•急性并发症易误诊，病死率高•老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限•老年患者对治疗的顺应性差2型糖尿病和冠心病/等危症7年间心梗的发病率(%)糖尿病(n=1059)非糖尿病(n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心梗5152535453.518.8*20.245†HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-34*p0.001与无糖尿病无心梗相比†p0.001与糖尿病无心梗相比什么是心血管代谢风险?•一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合•包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标•患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素;心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分•注意并非所有的危险因素都有相似的权重美国糖尿病学会.UnderstandingCardiometabolicRisk:BroadeningRiskAssessmentandManagement.有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进行评估危险因素大血管病变微血管病变高血糖++++++糖化血红蛋白++++多元醇代谢亢进++++血浆糖蛋白升高+++血小板凝集性增高++血清胰岛素高值++++血清胰岛素低值+++血清胆固醇升高+++++血清HDL-C低值+++++糖尿病血管病变发病及进展的危险因素危险因素大血管病变微血管病变高血压+++++肥胖+++脂质摄入过多+++吸烟+++糖尿病病程++++++年龄增长++++遗传因素++糖尿病血管病变发病及进展的危险因素-2糖尿病心脑血管病防治•糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早•发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性•脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病•每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤•控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第29-32页动脉粥样硬化动脉横断面糖尿病下肢血管病变•主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍•发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差•常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉•50岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常•控制高血糖•控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂•间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒•血管腔内微创治疗和外科手术中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第2,42-44页糖尿病足病中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第44-46页l是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因l预防胜于治疗l有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等l有神经病变症状；血管状态不佳l足部皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜糖尿病慢性并发症----糖尿病视网膜病变白内障青光眼糖尿病主要眼部并发症21糖尿病视网膜病变中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第38-41页l是导致成年人群失明的主要原因l可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等l主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱l其他：妊娠，糖尿病肾病l1型糖尿病：发病3年后首诊，每年1次随诊l2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊l妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首诊；随诊：NPDR中度：每3~12个月，NPDR重度：每1~3个月糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第39页背景性视网膜病变•早期的非增殖型糖尿病视网膜病变I期微血管瘤、出血、II期硬性渗出、III期棉絮状软性渗出、I期II期III期增殖性视网膜病变•晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变IV新生的异常血管、V玻璃体出血VI纤维状瘢痕IV期V期VI期治疗•治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤•制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划治疗•光凝固治疗–主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿–临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500范围视网膜水肿出现在中心凹500范围治疗治疗•糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗–不吸收的玻璃体积血–牵引性视网膜脱离影响黄斑–牵引孔源混合性视网膜脱离–进行性纤维血管增殖–眼前段玻璃体纤维血管增殖–红血球诱导的青光眼–黄斑前致密的出血等治疗•采用严格的血糖、血压、血脂（甘油三酯）控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展•糖尿病视网膜病变的药物治疗–目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物治疗治疗•糖尿病患者的白内障手术–白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗–如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗治疗糖尿病肾病终末期肾病的首要原因心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因糖尿病眼病成年人致盲的首要原因糖尿病患者确诊时50%的患者已存在并发症31微血管并发症大血管并发症