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肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）（二）诊断依据。1．疾病诊断中医诊断标准:肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。诊断标准：(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的扛肩现象。(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断标准:肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。诊断标准：(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2．疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3．证候诊断肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿痹证:肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为≤15天。（五）进入路径标准。1．第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编码为：M75.011）。2．疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿（3）胸片、心电图（4）肩关节X线检查2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。（七）治疗方法1．传统推拿手法治疗：（1）初期○1取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周围，约5分钟。○2取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。（2）粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：○1取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。○2取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大。○3取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。○4患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法（1）毫针法处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针15～20分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。（2）炙法：处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次15～20分钟，每日一次，10次为一疗程（3）芒针：取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。（4）耳针：取肩、肩关节、锁骨、神门、对应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。（5）电针：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，早期用连续波，后期用断续波刺激10-15分钟。3．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）、风寒湿痹证主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针剂使用：予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。（2）、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15红花6川芎10当归10赤芍15乳香10没药12五灵脂15香附10制草乌10郁金10三七粉6鸡血藤30用法：每日1~2剂，水煎温服。中成药针剂使用：予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。（3）、气血亏虚证主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。治则：益气养血，通络止痛方用八珍汤加减，药物如下：黄芪30桂枝15白芍15熟地15川芎10甘草5党参20当归10白术15茯苓15用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天4．康复疗法(1)急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。(2)慢性期主要表现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的方法主要是医疗体操:○1体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。○2手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。○3患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手帮助患侧手上抬。5、其他疗法：拔罐拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。微波速效治疗：功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程中药薰药治疗红外线治疗小针刀治疗（八）完成路径标准1．肩部疼痛改善，视觉模拟评分≤2分。2．肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4级。（九）疗效评价标准治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对日常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分日常生活无影响。无效：症状体征无好转或加重者（十）有无变异及原因分析1．治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肩关节周围炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肩关节周围炎患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房□向患者及家属交待病情住院注意事项□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，对患者的住院风险进行评估□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊疗方案□完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱：□中医科护理常规□二级护理□低盐低脂饮食□卧床休息□陪护1人□三人间□住院诊查费□医疗废物处置费□中频脉冲电治疗□中药封包治疗□电针（单眼和次）□拔罐治疗□红外线治疗□牵引□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液（20mL），每次20mL，每日1次。□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，□20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，□生理盐水（0.9%氯长期医嘱：□中医科护理常规□二级护理□低盐低脂饮食□卧床休息□陪护1人□三人间□住院诊查费□医疗废物处置费□中频脉冲电治疗□中药封包治疗□电针（单眼和次）□拔罐治疗□红外线治疗□牵引□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，□20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，□生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注长期医嘱：□中医科护理常规□二级护理□低盐低脂饮食□卧床休息□陪护1人□三人间□住院诊查费□医疗废物处置费□电针（单眼和次）□拔罐治疗□红外线治疗□中频脉冲电治疗□中药封包治疗□牵引□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，红花注射液20mL，每次20mL，每日1次。□生理盐水（0.9%氯化钠注射液）250mL，每次250ml，每日1次，丹参注射液（10ml），每次20ml，每日1次，□20%甘露醇（250mL）每次250mL（或125mL）每日1次，□生理盐水（0.9%氯化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）化钠）100mL，每次100mL.每日1次，地塞米松（注射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次临时医嘱：□血常规□血糖□常规心电图□肩关节正侧位片□小针刀治疗（次）□局部浸润麻醉□利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉□曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，射液）（1ml：5mg）每次2ml，每日1次临时医嘱：□小针刀治疗（次）□局部浸润麻醉□利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，（1ml：5mg）每次2ml，每日1次临时医嘱：□小针刀治疗（次）□局部浸润麻醉□利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL），每次5mL，局部封闭用，主要护理工