2018年抗菌药物分级管理--林建漳

抗菌药物分级管理龙岩人民医院药剂科林建漳2018年5月什么是抗菌药物？抗生素是由某种微生物所产生的，在低浓度下对别种微生物有抑制或杀灭作用的药物，对细菌、病毒、真菌甚至肿瘤都可起到抑制或杀灭作用。细菌感染是人类第一死因，在经历了漫长的黑夜之后，抗菌药物的发明给人类带来了生命的火种。抗菌药物于1941年应用于临床，可以说抗菌药物是二十世纪最伟大的医学发现，它使人类的平均寿命至少延长了10年。滥用抗菌药物最严重的国家？中国是抗菌药物使用大国，也是抗菌药物生产大国：年产抗菌药物原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用)。人均年消费量138克左右(美国仅13克)。在抗菌药物专项整治前，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗菌药物，在美英等发达国家，医院的抗菌药物使用率仅为22%~25%。中国的妇产科长期以来都是抗菌药物滥用的重灾区，中国的住院患者中，抗菌药物的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗菌药物，比例高达97%。中国我国约有5000~8000万残疾人，其中1/3是听力残疾，其中60~80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗菌药物有关。抗菌药物滥用的结果消化道不适肾坏死过敏细菌耐药目前从全世界的范围内，政府都在严禁滥用抗菌药物。因为滥用带来的可怕后果是：有朝一日病菌耐药性“进化”速度超过抗菌药物的研制速度，我们又将回到抗菌药物诞生的黑暗岁月。抗击抗菌药物滥用需要政府，医疗机构，医务人员，社会媒体，社会公众的共同努力。我们医务人员能做什么？抗菌药物相关管理文件《抗菌药物临床应用指导原则》2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》2006年，中华医学会外科分学会《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年，卫生部38号文件《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2011年，卫办医政发【2011】56号《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2012年，卫办医政发【2012】32号《抗菌药物临床应用管理办法》2012年8月1日，卫生部令第84号抗菌药物相关管理文件《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2013年，卫办医政发【2013】37号《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》2014年4月14日，国卫办医函【2014】300号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》2015年7月24日，国卫办医发【2015】42号《抗菌药物临床应用指导原则》2015年7月24日，国卫办医发【2015】43号《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》2017年3月3日，国卫办医发【2017】10号«关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知»2018年5月10日，国卫办医发【2018】9号活动范围2011年~2013年为期3年的抗菌药物专项整治活动方案中，活动范围为：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。2014年提出各省级卫计委行政部门要在巩固三级医院抗菌药物临床应用专项整治成果的基础上，着力加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。专项整治取得阶段性成效专项整治取得阶段性成效专项整治取得阶段性成效专项整治取得阶段性成效我院抗菌药物专项整治前后的比较我院抗菌药物临床应用调查表时间住院抗菌药物使用率%抗菌药物使用强度DDD门诊抗菌药物使用率%急诊抗菌药物使用率%Ⅰ类切口抗菌药物使用率%2010年75.978.445.0——79.12017年52.237.418.036.619.8卫计委要求≤60≤40≤20≤40≤30MASA的检出率逐年下降阶段性成效——原因分析当时与卫生部专项整治的目标尚有很大距离更难与北欧等抗菌药物管理先进国家相比多数医院指标的改进是依靠行政命令、罚款、考核等传统管理方式少见较科学、专业化的管理措施地区差异、医院差异、科室差异显著很难得以持续改进和形成长效管理机制抗菌药物临床应用分级管理内容抗菌药物分级管理原则抗菌药物分级管理目录的制定处方权限与临床应用抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理是抗菌药物临床应用管理核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用；降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。抗菌药物分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：（一）非限制使用级抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物。抗菌药物分级原则非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。如：阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物分级原则限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物品种。如：哌拉西林他唑巴坦、头孢丙烯、头孢噻肟、莫西沙星等抗菌药物分级原则特殊使用级抗菌药物1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.抗菌作用强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。如：亚胺培南西司他丁、万古霉素、利奈唑胺、卡泊芬净等福建省抗菌药物分级管理目录（2012版）注：1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；2.本目录收录120个抗菌药物品种规格，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种；3.本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。4.标注*的药物，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录。福建省卫生厅办公室2012年7月31日印发抗菌药物分级管理注意事项主要参照《福建省抗菌药物分级管理目录（2012版）》同一种抗菌药物剂型差异存在不同的抗菌药物级别。如：阿奇霉素(口服—非限制级、注射—限制级)氟康唑（口服—非限制级、注射—限制级)伏立康唑（口服—限制级、注射—特殊使用级)伊曲康唑（胶囊—非限制级、溶液—限制级，注射—特殊使用级）按照《指导原则》要求，医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（38号）抗菌药物分级管理目录的制定不同地区经济状况、疾病谱、细菌耐药存在差别；医院有所差别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫计委行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政主管部门备案抗菌药物科学遴选第十九条（抗菌药物供应目录的调整）•医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。第二十条（购进抗菌药物的原则）•医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种•基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。第二十一条（统一采购供应）•医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十二条（临时采购的处理）•因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时第二十三条（抗菌药物遴选和定期评估制度）医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物遴选目的：为患者提供安全、有效、性价比好的药品严格限制购用品种、品规数优化处方集结构、驱除劣药虽然医院都调整了处方集，但存在许多问题：重数量而忽视质量选择品种不能满足临床需要性价比差、伪新药等泛滥（逆向淘汰）各个层面应该怎样遴选抗菌药物？医院处方集的遴选原则患者利益为上，应该以保证临床需要为核心：疗效明确、安全、性价比高品种不是品种越少越好结合医院专科特色规范的遴选流程（药事管理与药物治疗学委员)在部推荐目录和省市级分级目录基础上，充分发挥各专业专家的参谋作用药学部门全面把关（药效、药动学，安全性，性价比，供应）努力减少厂商及领导意志的影响同类产品遴选原则：选择主流品种效果确切、安全（抗菌活性、药动学、不良反应）:一代头孢菌素——头孢唑林二代头孢菌素——头孢呋辛循证医学证据多品种：哌拉西林/他唑巴坦（非舒巴坦）、头孢哌酮/舒巴坦（非他唑巴坦）权威指南推荐品种卫生经济学（性价比）：青霉素G、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛等避免“李鬼”赶走“李逵”！国内仍在使用许多伪劣药品伪劣药品：基本已被淘汰品种：已有疗效、安全性更优产品伪新药：抗菌活性、药动学、安全性无优势例如；各种β-内酰胺酶抑制剂复方（国际认可仅5种：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）；氨基糖苷：卡那霉素、西索米星；头孢菌素：头孢噻吩、头孢孟多等；氟喹诺酮：依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，培氟沙星，帕珠沙星，芦氟沙星，司帕沙星，安妥沙星，加替沙星全国督查——对XX省反馈抗菌药物供应目录普遍欠科学：一代头孢：性价比较差的五水头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑，无普通头孢唑林二代头孢：为头孢孟多、替安，个别医院无头孢呋辛头霉素：头孢西丁抗铜绿假单胞菌青霉素：磺苄西林为主，少见哌拉西林头孢曲松/他唑巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等非经典酶抑制剂复合药物也较普遍个别医院无头孢曲松，配备了头孢曲松/他唑巴坦个别医院无头孢哌酮/舒巴坦，配备头孢哌酮/他唑巴坦以上品种使用量普遍很大，而性价比高品种临床应用反而很小氟喹诺酮类：临床需要品种药物抗菌活性G+CG-b（包括铜绿假单胞菌）厌氧菌不典型病原体环丙沙星+++++++左氧氟沙星++++++++莫西沙星++++++++++*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染*莫西沙星不适合用于尿路感染不要忽视性价比——一代头孢药物价格（元）备注头孢唑林1-7/0.5g代表品种五水头孢唑林33/0.5g,60/1g无语头孢噻吩48.0/0.5g肾毒性大，弃用多年又复用头孢硫脒43.9/0.5g优点不明显头孢替唑31.2/0.5g优点不明显五水头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩均被大量用于外科预防用药；当前头孢唑林因规格不同,价格优势也不明显。不要忽视性价比——二代头孢头孢替安、头孢孟多目前被大量使用，包括用于外科预防用药药物商品名价格(元）日费用（元）半衰期凝血功能障碍头孢呋辛新福欣3.0/0.75g121.3h无西力欣32.5/0.75130头孢孟多力援119.0/1g4760.7-1h有孟得新76.0/0.5g608