痴呆病例分析2

乐喜林在痴呆中的应用痴呆(Dementia)获得性\进行性认知功能障碍综合征概念智能障碍包括:记忆\语言\视空间功能不同程度受损概括\计算\判断\综合&解决问题能力降低常伴人格异常\行为&情感异常病人日常生活\社交&工作能力明显减退痴呆发病率&患病率随年龄增长国外调查:痴呆患病率(60岁以上人群)1%85岁以上达40%以上我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%~4.69%老年化社会来临,痴呆患病率将上升变性病Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆Pick病路易体痴呆(LBD)非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病痴呆的病因多样AD的组织病理学特征◙老年斑(SP)◙神经原纤维缠结(NFTs)◙神经元丢失伴胶质细胞增生◙神经元颗粒空泡变性◙血管淀粉样变结构与成分:含Ab等细胞外沉积物＋残存神经元突起组成50~200m球形结构老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应病理老年斑(senileplaques,SP)主要分布:新皮质\海马\丘脑\杏仁核Alzheimer病的老年斑(银染)神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles,NFTs)病理NFTs可见于正常老年人颞叶\其他神经变性病AD的NFTs遍及大脑,海马\内嗅皮质大锥体细胞常见细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物神经原纤维缠结(银染)神经原纤维经扭曲\增厚\凝集呈线团状或袢形结构血管淀粉样变脑血管内皮细胞可见Ab沉积血管淀粉样变与老年斑类淀粉核心都是Ab血管淀粉样物质沉积(HE染色)神经心理学检查:认知功能障碍明显简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)高同型亮氨酸血症糖尿病ApoE-4基因型高胆固醇血症他汀类非甾体类抗炎药抗氧化剂体力活动AD致病因素保护因素认知活动AD型痴呆潜质/储备高血压治疗乙酰胆碱能递质系统皮质内侧核中隔Meynert基底核海马丘脑桥中脑背盖治疗他克林(tacrine):10mg,qid,6w后20mg,qid多奈哌齐(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN雷司替明(rivastigmine,艾斯能):1.5~6mg,bid加兰他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆碱(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)1.胆碱乙酰转移酶(AChE)抑制剂治疗2.抗精神病药\抗抑郁药&抗焦虑药适用:AD合并情绪&行为障碍注意:老年人用药副作用抗精神病药:如利培酮(维思通)2~4mg/d抗抑郁药:如氟西汀10~20mg/d,早餐p.o西酞普兰10~20mg/d,p.o抗焦虑药:如丁螺环酮5mg,tid治疗改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效维生素E单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin)银杏(Gingkobiloba),金纳多脑复康都可喜3.神经保护性治疗治疗病史介绍患者，男，60岁，已婚，退休工人（大学学历）主诉：智能减退2年余，加重6月患者自08年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显，生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显幻觉、意识障碍及二便失禁。血管性痴呆(vasculardementia,VD)各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征概念仅次于Alzheimer病&路易体痴呆是痴呆第3位常见病因我国VD所占比例较高,患病率仅次于AD病因&发病机制血管病变:脑动脉粥样硬化\糖尿病\高血压\卒中史可提示1.病因神经变性:部分病人可能合并神经变性低文化程度高龄病理脑动脉粥样硬化脑梗死弥漫性\局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死大面积梗死灶关键部位梗死:丘脑\边缘脑&额叶等脑白质疏松脑萎缩&侧脑室扩大脑血管病变是VD的基础出血性或缺血性,缺血性多见有卒中史临床表现智能衰退达到痴呆程度(病史&MMSE测查)与AD相比,VD执行功能损害较重时间&地点定向\事件或语义记忆损害较轻可表现表情淡漠\少语\焦虑\抑郁&欣快等合并皮质&皮质下损害表现(见表16-2)波动性病程或阶梯式恶化神经影像学支持VD的证据:多发性梗死单一大面积脑血管病关键部位脑血管病皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis)临床表现CT:双侧多发性低密度病灶MRI:双侧多发性T1WI低信号,T2WI高信号病灶表16-2.血管性痴呆临床表现与病变部位关系病变部位临床特点多发性梗死起病急,阶段性进展或反复出现局灶性神经心理和病理损害,如近记忆障碍\计算力减低等认知功能障碍,偏瘫\偏身感觉障碍&锥体束征等单一大动脉梗死颈内动脉认知功能障碍,伴失语(优势半球梗死)\病变侧一过性黑矇或Horner征\对侧偏瘫&偏身感觉障碍等大脑前动脉意志缺失\失用\经皮质性运动性失语\记忆力减退等,伴对侧下肢瘫痪及感觉障碍\尿失禁等大脑中动脉认知功能障碍,伴严重失语症(优势半球受损)\失读\失写及计算障碍,对侧偏瘫\偏身感觉障碍\视野缺损及锥体束征等大脑后动脉记忆力\认知功能障碍,伴失认\失读(无失写)\视野缺损及脑干受损症状等丘脑区分支注意力\记忆力减退,伴失语(优势半球受损)\不同程度运动及感觉障碍等小动脉病变腔隙性梗死常有高血压病史,记忆减退\精神运动性动作迟缓\情感淡漠或抑郁,伴运动障碍\帕金森综合征及假性球麻痹等皮质下小动脉记忆减退\精神运动性动作迟缓和欣快,伴共济失调\假性球麻痹\尿失禁及帕金森综合征(多无震颤)等优势侧静脉窦失语\失读\失写\词语记忆障碍\视空间障碍\左右辨别不能\手指失认\计算障碍等诊断&鉴别诊断多有高血压或糖尿病史,阶段式加重病程1.多梗死性痴呆(MID)诊断标准多伴随突发脑血管事件,抑郁等情绪改变局灶性神经功能缺损的定位体征CT/MRI:多发性脑梗死,可伴脑白质疏松改变血管性痴呆的诊断程序&思路是否为痴呆智能进行全面衰退症状MMSE符合痴呆划界分是否为VDVD的病史&证据Hachinski量表MIDBinswanger脑病CADASIL其他何种VD体征CT/MRI症状基因研究诊断&鉴别诊断1.诊断2.多梗死性痴呆鉴别诊断诊断&鉴别诊断Binswanger病:皮质下动脉粥样硬化性脑病(SAE)MRI:皮质下\脑室旁白质疏松血管性痴呆属于可治性痴呆多梗死性痴呆&Binswanger病早期治疗效果较好,故临床早期诊断重要血管性痴呆的治疗要点提示控制适当血压水平:收缩压135~150mmHg,过低可加重症状抗血小板制剂:阿司匹林50~100mg/d;氯吡格雷\噻氯匹定改善脑血液循环:活血化瘀中药:三七\银杏\葛根\川芎等神经细胞保护:VC\VE\钙拮抗剂脑代谢剂:CDP\脑复康\双氢麦角碱康复&社会功能训练:参与社交,回归社会治疗乐喜林®的药理作用机制1α受体阻滞1、扩张脑血管，降低血管阻力2、阻滞α肾上腺素受体，减少应激状态带来的脑损害增加供血,以及血氧及葡萄糖的利用增加脑细胞能量代谢促进神经递质的转换及脑部蛋白质的合成。主要机制Alvarez-GuerraM,BertholomN,GarayRP.ElectiveblockadebynicergolineofvascularresponseselicitedbystimulationofalphaIA-sdrenoceptorsubtypeintherat[J].FundamClinPharmacol,1999,13(1):1-4改善脑部微循环•尼麦角林对α1去甲肾上腺素受体有很强的亲和力，可有效阻断α1受体，扩张脑血管，增加脑血流量。•尼麦角林可降低血小板聚集和血浆粘滞度，提高红细胞变形能力，有效增加血流量。独特机制全面改善调节脑细胞能量代谢•尼麦角林通过抑制ATP酶活性和增强腺苷酸环化酶的活性，减少ATP的分解，从而改善脑细胞的能量平衡•尼麦角林可增加脑细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用，使无氧代谢变成有氧代谢，从而增加神经元能量和电位活力独特机制全面改善病史介绍患者，男，79岁，已婚，退休教师（大学学历）主诉：智能减退2年余，加重6月患者自08年脑卒中后逐渐出现反应迟钝，记忆力下降，表现为间歇性近事遗忘，不会看时间，不能打牌，不会写字，不注重仪表，当时症状不明显，生活可自理，病情缓慢加重，半年前出现不认识家门，常有走错门现象，伴情绪低落，言语减少，时有答非所问，叫不出家人名字，走路不稳，无明显幻觉、意识障碍及二便失禁。病史介绍既往史：高血压病10余年，08年发现高脂血症，08年患脑梗塞，遗留左侧口角歪斜，吐词欠清，左侧偏身麻木无力。个人史：有吸烟史（10支/日*40年，08年戒烟）。查体：Bp155/80mmHg，意识清楚，言语欠流利，近、远记忆力均减退，计算力下降，100-7=93-7=86-7=？，时间、地点定向力减退，MMSE评分19分，左侧鼻唇沟浅，左侧偏身感觉减退，左上下肢轻瘫征（+），肌张力正常，双上肢指鼻准，双下肢跟膝胫试验基本正常，慌张步态，左侧腱反射较右侧活跃，病理征（-）。入院诊断血管性痴呆？脑梗死后遗症期高血压病3级（极高危组）辅助检查血常规、肝肾功能正常，血脂示TC3.12mmol/l，LDL2.01mmol/l偏低；HbA1c%正常；甲功三项正常；维生素B1、B12正常；心电图示窦性心律伴偶发房早，左室高电压，慢性心肌供血不足；脑电图示正常；TCD示右侧大脑中动脉狭窄，双侧大脑前动脉血流速度不对称，右侧高于左侧。头MRT2-flair：多发腔梗，右侧颞顶叶软化灶，脑动脉硬化头颈CTA左颈动脉分叉处中度狭窄，右大脑前动脉A1、大脑中动脉M2段重度狭窄病史小结患者，男，79岁，大学学历；智能减退2年余，加重6月；查体：神清，MMSE评分19分，左侧中枢性面瘫，左侧偏身感觉减退，左上下肢轻瘫征（+），左侧腱反射较右侧活跃，慌张步态，病理征（-）；辅助检查：头MR示颞顶叶脑梗死，CTA示颅内外多发大血管狭窄痴呆（Dementia）是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知功能损害的程度足以影响日常生活能力、工作能力、社交能力较前有显著下降。血管性痴呆影像学基础→←23121323100119Hachinski评分（Rosen修订版）急性起病2高血压史1阶梯式恶化1中风史2躯体疾病1局灶神经症状2情感失控1局灶神经体征2总分（最多）12VD≥4;混合型痴呆3;AD≤2Rosen.AnnNeurol7:486-88,1980诊断病因诊断：血管性痴呆急性起病，缓慢进展脑卒中后认知功能减退影像学有脑血管病证据，Hachinski评分9分确认程度：MMSE19分（中度）亚型分类：皮质性痴呆治疗方案控制危险因素控制血压、饮食运动疗法脑卒中（极高危组）二级预防强化抗血小板：氯吡格雷强化降脂：LDL-C2.1mmol/L治疗血管性痴呆石杉碱甲尼麦角林尼麦角林口服一个月10毫克20毫克30毫克皮质性血管性痴呆50%65%77%皮质下血管性痴呆60%68%72%尼麦角林口服10毫克一个月二个月三个月皮质性血管性痴呆50%60%75%皮质下血管性痴呆60%69%74%尼麦角林口服20毫克一个月二个月三个月皮质性血管性痴呆65%71%82%皮质下血管性痴呆68%72%79%尼麦角林口服30毫克一个月二个月三个月皮质性血管性痴呆77%79%84%皮质下血管性痴呆72%75%80%AD起病隐匿临床表现早期:以记忆障碍为主的全面认知功能减退计算障碍时间&地点定向障碍:迷路语言&命名障碍社会能力下降,不能正常工作或家庭理财记忆障碍(memoryimpairment):典型首发征象近记忆障碍\远记忆障碍\语义记忆障碍AD诊断标准(NIN