无创正压通气的常见问题和解决方法

无创正压通气临床应用常见问题和解决方法无创通气的发展史•1928：铁肺•1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型•1960s－：神经肌肉疾病•1980s早期：CPAP治疗OSA•1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭无创正压通气的方法NIPPV的发展•1989年：COPD急性加重（Meduri等）•1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究•1989－2019：主要为开放式研究•2019年后：随机前瞻对照研究增加•专题研讨会和统一建议（2019年）•应用指南（2019年）•大型的综述无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino2019)NIPPV治疗COPD急发（国内发展）•短时无规律使用：20－30年•系统研究：1991年后•临床应用的报道增多（辅助脱机等）•接受率不断增加•学科组专题研讨：2019年•多中心研究：已经完成2项研究•SARS的治疗：可能是重要的贡献NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用NIPPV临床应用的常见问题•对NIPPV的认识不足•有创与无创的合理选择•适应症与禁忌症•人员的培训和配备•开展NIPPV的基础条件建设•合理的呼吸机选择•连接方法的选择•临床应用工作程序•监护•成败的判断（无创转为有创的时机）•常见不良反应的认识和解决一、NIPPV有效性与局限性的认识NIPPV：确定疗效的研究方法•前瞻性随机对照试验•多中心随机对照试验NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg对照42例pH≤7.35NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2至≥90%每天6小时pH7.27±0.107.31±0.09PaO2(mmHg)41±1066±171小时PaCO2(mmHg)70±1268±13NPPV后结局(需插管)NPPV11/43(26%)对照31/42(74%)P0.001(Brochard2019)无创正压通气治疗COPD急性加重早期应用无创正压通气治疗COPD急性加重期的前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组2019年10月pH值在两组之间的比较7.3257.337.3357.347.3457.357.3557.367.3657.37常规组NIPPV组第0小时第2小时第24小时PaCO2值在两组之间的比较6061626364656667常规组NIPPV组第0小时第2小时第24小时PaO2值在两组之间的比较0102030405060708090常规组NIPPV组第0小时第2小时第24小时呼吸频率在两组之间的比较19.52020.52121.52222.52323.52424.5常规组NIPPV组第0小时第2小时第24小时26/1718/171051015202530达到上机标准常规组NIPPV组气管插管率在A组和B组之间的比较常规组NIPPV组P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析pH7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015住院死亡率在两组之间的比较常规组NIPPV组P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析pH7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)0.100pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.5463439114024681012插管NPPV药物治疗死亡存活34例达到插管标准病人的预后结论•早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：–改善病理生理状况–减少对气管插管的需求–对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果•pH≥7.25并且PaCO245mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房应用NPPV是安全可行的。RespiratoryCare2019NIPPV在急性呼衰中的有效性•合适的病例中：循证医学的研究•学会的共识：GOLD等•统一的建议和指南（ATS、BTS、中华呼吸学会等）NIPPV在急性呼衰中的局限性•除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分•缺乏公认的应用指征•疗效判断标准/成败预测的指标不明确•对气道保护能力差•通气保证低•相应的不良反应和并发症二、无创与有创的合理选择无创与有创正压通气的区别无创有创连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小睡眠上气道阻塞有无清除分泌物困难容易密封紧固性较差好同步触发较差较好通气保障较低较好镇静药物慎用可用患者配合/舒适要求高要求低脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气有创与无创通气应用指征的对比•有创•严重的呼吸衰竭•危及生命的情况•多器官功能损害•自我保护能力差•无创•早期的呼吸衰竭•生命体征相对稳定•全身状态比较好•自我保护能力较好动态掌握无创与有创的选择积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO2≤5.3Kpa或OI164mmHg)气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机三、NIPPV的适应症与禁忌症临床应用的指征和时机选择•缺乏统一的标准•早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展•替代插管•意外拔管或拔管失败的补救•有创－无创序贯治疗策略（Wunderink,RespiratoryCare2019;42:367）•基础疾病•急性或慢性•白天或睡眠•综合的疾病的严重程度•肺部感染/气道分泌物无创通气指征的探讨•pH7.35,PaO245mmHgPaCO2≥45mmHgRR≥30BPM(Brochard等)•PaCO2≥45mmHg(慢性康复)•PaCO2≥5mmHg/Hr(急性)•PaO260mmHg(FiO20.55)（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）•COPD急发•Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）•手术后呼吸衰竭•神经肌肉疾病•脱机•哮喘•肥胖低通气•胸廓疾病•其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）适应症与疾病的关系•依据充分的疾病：COPD急性加重•有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP）Ⅰ型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等NIPPV对Ⅰ呼衰插管率的影响（荟萃分析）NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响（荟萃分析）无创通气应用指征的影响因素•人员（经验，床位人员数等）•开展环境（专业工作组，ICU，病房）•设备与监护•连接方法的多样性COPD急性加重：通气的参考指征•中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸•pH7.35•PaCO245mmHg•RR≥25BPM•严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸•RR≥35BPM•危及生命的低氧（PaO240mmHg，或OI200mmHg)•严重酸中毒（pH7.25)和高碳酸血症（PaCO260mmHg)无创有创(GOLD2019)NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰•11例严重Ⅱ型呼衰（PaCO270mmHg)•没有紧急插管的指征，预计插管可能性高•鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护•与历史同期的病例（10例）对照•7天内插管率：NIPPV：0/11；对照：5/10（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）NIPPV治疗严重的呼吸衰竭•21例严重Ⅱ型呼衰（多种病因）（PaCO2:10414mmHg)•拒绝插管•面罩NIPPV，严密床旁监护•成功：15/21；失败：6/21（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2019）无创正压通气的禁忌症•心跳呼吸停止•自主呼吸微弱、昏迷•不合作•多器官功能衰竭•血流动力学不稳定•严重脑部疾病等•上气道固定阻塞•呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔•误吸可能性高（气道保护能力差）•气道分泌物多/排痰障碍•面部创伤/术后/畸形无创正压通气的相对禁忌症•极度紧张•严重肥胖•气道分泌物多•严重感染•严重的氧血症•严重酸中毒(pH≤7.20)•近期上腹部手术后四、人员的培训和配备NIPPV对医务人员的要求更高•可以随时试用≠随便可以用•简单易用≠容易掌握•需要同时解决舒适性和有效性•提高耐受性才能保证依从性人员培训的内容•人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士•人工通气的基础知识•NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）•实际操作的实习•专业资格认证？NIPPV治疗COPD急发：多中心研究•医护培训：8周的理论和操作培训，考核•236例，pH:7.25－7.35，随机分组•普通病房•插管率：15％比27％（p=0.02)•pH7.30,插管率高（对照组）(Plant,Lancet,2000)早期的试验呼吸治疗师参与护士和呼吸治疗师参与NIPPV：拔管失败的治疗教育对成功率的影响Pennock,etal.Chest1994;155:441-44431Patients45Patients34Patients110Patients76%SuccessRate76%SuccessRate88%SuccessRate80%SuccessRate五、开展NIPPV的基础条件建设逐步完善开展NIPPV的条件•有明确的负责人（最好是主任医师）•具体实施者：年轻医生、呼吸治疗师或护士•规范培训：所有参加NIPPV工作者•合理的工作区：根据病情决定治疗场所（普通病房、重病房或ICU）•人员安排：增加工作人员，开始4-8小时需要有专人负责治疗和监护•改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式•密切监护和准备紧急插管的条件六、NIPPV呼吸机的选择•常规的，•便携性的，•家庭用的•同步性好•漏气补偿•使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大，价格昂贵（漏气时不能正常工作、导致工作故障）小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差，价格便宜呼吸机与CO2排出的关系医院内NIPPV呼吸机的要求基本要求•压力控制•能够提供至少30cmH2O压力•吸气流量至少60l/min•辅助/控制模式和压力支持模式•呼吸频率至少40次/分•敏感的流量触发•脱管报警可选择的更高要求•短的压力上升时间•可调节的压力上升时间•可调节的吸气触发水平•可调节呼气触发水平•可调节I/E比值（A/C模式时）•短时报警暂停•内置电池可维持1小时以上•辅助控制面板，有盖和锁定功能•简易控制按钮•LED/LCD显示(BTSStandardsofCareCommitteeThorax2019)无创正压通气模式常用•压力支持•SIMV•容量转换•压力转换新模式•压力调控容量转换（PRVC）•容量辅助•压力增强通气（PressureAugmentedVentilation）•按比例辅助通气（ProportionalAssistedVentilation）（依从性：PSV优于CMV）NIPPV通气模式与临床疗效•缺乏系统的研究•不同的模式对依从性和疗效有影响•心源性肺水肿：CPAP优于PSV•Ⅰ呼衰：推荐CPAP作为首选的治疗（BTS,2019)•SARS：广州首选CPAPPAV与PSV在COPD急性加重治疗中的对比研究WOB、人机同步及舒适程度的异同研究对象ＣＯＰＤ患者急性加重期相对稳定9例男性年龄：68.52±7.79岁NIPPV最舒适参数PAV：57±11%PSV：IPAP13.11±2.89cmH2O（相当于PSV水平为8.78±3.03cmH2O）EPAP：4.33±0.50cmH2O-15-10-5051015-0.20.00.20.40.60.81.0功图呼吸做PSVRESTPSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OVolume(L)Peso(cmH2O)-15-10-5051015-0.20.00.20.40.60.81.0PAVRESTPAV40%PAV50%PAV60%1