气胸

气胸(pneumothorax)刘俊良定义病因和发病机制分类临床表现影像学检查诊断与鉴别诊断治疗健康指导胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压胸膜腔内压=肺内压-肺回缩力呼气末：-5~-3mmHg吸气末:-10~-5mmHg用力吸气时：可降至-90mmHg用力呼气时：可升至110mmHg胸膜腔出现气体三种情况肺泡与胸膜腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸膜腔的交通胸膜腔内有产气的微生物气胸对机体的影响发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内压变为正压，引起心肺功能障碍原发性自发性气胸（primaryspontaneouspneumothorax）:发生在无基础疾病的健康人多见于瘦高“健康”男青年可能与肺组织生长发育落后有关90%患者肺尖部有胸膜下肺大疱继发性自发性气胸（secondaryspontaneouspneumothorax）：发生在有基础疾病的患者。以COPD最常见肺结核、肺癌肺脓肿尘肺、肺囊性纤维化偶见子宫内膜异位-月经性气胸吸烟对气胸有影响吗？吸烟者气胸风险明显增高-12%vs0.1%可能与小气道炎症有关临床分类气胸闭合性交通性张力性闭合性气胸交通性气胸交通性气胸张力性气胸诱因约2/3以上无明显诱因用力劳作，大笑大喊支气管炎症或痉挛气胸的症状取决于胸腔内气体的量、气胸发生的速度、气胸的类型、有无肺基础疾病及有无并发症等胸痛呼吸困难干咳体征少量气胸无特殊体征肺压缩30%以上时可有患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、过清音或鼓音、语颤和呼吸音减弱甚至消失X线X线是诊断气胸的重要方法气胸线健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗气管与纵膈可向健侧移位并发胸水或血胸时，可见到液平面CT清晰显示少量气胸确定胸腔积气的位置、程度可能发现肺大疱易于鉴别局限性气胸和肺大疱诊断症状体征X线与CT胸腔诊断性穿刺胸腔内压力测定胸腔镜检查鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性肺栓塞急性心肌梗死肺大疱其他：肺囊肿、带状疱疹、胸膜炎、肺癌、膈疝、消化性溃疡穿孔支气管哮喘与阻塞性肺气肿支气管哮喘常有反复哮喘发作史阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物治疗效果不好且症状加剧，应考虑气胸可能，X线检查有助鉴别急性肺栓塞常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，体征、心电图、X线及血清酶学有助鉴别急性心肌梗死可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检及X线有助鉴别肺大疱肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。而气胸呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理。治疗治疗目的：促进肺复张、消除病因、减少复发治疗方法：保守治疗排气疗法:胸腔穿刺闭式胸腔引流化学性胸膜固定术经支气管镜支气管填塞术手术治疗并发症及其处理保守治疗适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸严格卧床休息酌情给予镇静、镇痛高浓度吸氧（40%，3L）治疗原发病避免剧烈咳嗽保持大便通畅胸腔穿刺适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间，局限性气胸选择相应部位下一肋上缘不超过1000毫升每日或隔日一次胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间，局限性气胸选择相应部位。下一肋上缘。压力：1-2厘米水柱以下。对肺压缩严重、时间较长的患者，应分次引流，以避免肺复张后肺水肿。胸腔闭式引流高度：大于60厘米定期挤捏每两小时进行一次深呼吸、咳嗽、吹气球避免剧烈咳嗽拔管：无气泡溢出1-2天，症状消失，肺完全复张。拔管在吸气末or呼气末？吸气末：-肺复张程度最大，胸腔间隙最小呼气末-胸腔内负压最小，与大气压力差最小负压：-10~-20厘米水柱化学性胸膜固定术目的：预防复发前提：肺完全复张或引流液小于100毫升/天。药物:四环素0.5-1g、滑石粉2-4g加入生理盐水60-100毫升，50%葡萄糖等。方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连。注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入硬化剂，转动体位，夹管观察24小时，吸出多余药物，1-3天后证实气胸已吸收可拔管，若一次无效，可重复注药。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能不全不能耐受手术者。并发症：胸痛、发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合症手术治疗适应症：经内科治疗无效的气胸。主要适用于长期气胸（7-10天）、首次对侧复发气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、跳水员、飞行员、妊娠、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。禁忌症：首次发作气胸、肺部广泛弥漫性肺大疱、严重的COPD、心肺功能差不能耐受手术或有其他手术禁忌症的患者。胸腔镜：直视下粘连带烙断术。电视辅助胸腔镜手术（videoassistedthoracicsurgeryVATS飞）肺大疱结扎或切除，肺叶或肺段切除。开胸手术：修补破口，肺大疱结扎或切除，对壁层胸膜切除或摩擦，肺叶或肺段切除。并发症及其处理脓气胸：抗感染，插管引流，生理盐水冲洗，手术。血气胸：出血多能自行停止，若出血不止，应手术。纵膈气肿与皮下气肿：吸氧有助于气肿吸收，若影响心肺功能可作胸骨上窝切开排气。复张性肺水肿与复张性低血压复张性肺水肿定义：复张性肺水肿（reexpansionpulmonaryedema，RPE）是指继发于各种原因所致的肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于气、液胸患者经大量排气、排液之后，使肺快速复张后引起的急性单侧性肺水肿。它好发于中青年,在自发性气胸肺复张后的发生率为10％。病情发展迅猛、严重,死亡率高达20％。复张性肺水肿诊断：如有：①肺萎陷受压史;②肺急性复张;③复张后或肺复张即刻剧烈咳嗽，咳白色、粉红色泡沫痰或液体，呼吸急促、困难;④患肺或双肺水泡音，心率增快;⑤麻醉恢复期自主呼吸浅快，气管导管内咳出或吸出泡沫痰或粉红色液体;⑥SPO2不稳定或持续下降;⑦X线胸片示患肺遍布点状、片状模糊影;⑧特殊检查有血液浓缩肺内分流、低氧血症、代谢性酸中毒等。复张性肺水肿发病机制：肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔引流过程中使用负压吸引是复张性肺水肿的主要诱发因素。年龄因素也可能是复张性肺水肿的诱因之一。肺循环是一个低压系统,其血管紧张性较低,管壁薄,易受血管内外压差的影响,血管可被动地扩张或萎缩。一般肺动脉压只相当于体循环压的1/6。因此,肺萎陷对肺循环的影响相对较大。肺毛细血管通透性增加、表面活性物质丢失、肺动脉压的改变是RPE的致病因素。肺毛细血管通透性增加是主要原因。因为萎陷的肺快速复张导致肺毛细血管压和血流急剧增加,引起体液经毛细血管和肺泡膜渗出,从而引起肺血管外水分增加。同时,原已萎陷的肺组织快速膨胀,在肺泡周围形成负压,作用于肺萎陷时因缺氧而受损的毛细血管,更促使体液从肺毛细血管进入肺泡和组织间隙,导致RPE。肺毛细血管和肺泡膜可能由于肺内低氧区再灌注及再通气时,产生大量的氧自由基而造成损害,亦造成通透性增加。另外,因肺萎陷使肺组织缺氧,影响了肺泡表面活性物质的产生,其活性也明显降低,使肺泡表面张力增高,因而肺组织有发生再度萎陷的倾向,要求比正常情况下更大的胸腔负压以维持肺泡膨胀状态,亦导致肺血管内液体向肺间质和肺泡移动而发生肺水肿。不同原因导致的肺萎陷使血管受到机械性压迫,而复张后血管又发生机械性牵拉或扭曲,使血管内皮细胞遭受损害,亦增加其通透性，缺氧和快速复张是造成RPE最直接的原因。复张性肺水肿治疗：一旦发生RPE，应立即抢救，其目的是维持患者足够的氧合和血液动力学的稳定。①患者尽量取半坐卧位，双腿尽量下垂，以减少回心血量，减轻肺瘀血。②可高浓度给氧，氧流量设为6～8L/分，并可在湿化瓶中加入75%酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力使之易于破裂，改善肺泡通气和缺氧状态。必要时需行气管插管或气管切开，首选PEEP机械通气，呼气末压力5～15cmH2O(0.49～1.47kPa)，维持肺泡开放，减少肺毛细血管跨膜压和血液成份涌出，提高氧分压。③控制补液量并维持酸碱平衡。监测中心静脉压或肺动脉嵌顿压的变化，及时调整输液量;在维持有效循环血容量基础上，可予氨茶碱静脉注射，强心剂西地兰针0.4mg静脉注射;利尿剂呋塞米针40mg静脉注射;糖皮质激素地塞米松针10mg静脉注射;以减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻肺间质水肿。皮下注射8mg吗啡以解除细支气管痉挛及镇静。复张性肺水肿预防：①胸腔大量积气、积液导致肺萎陷3天，行肺复张时应特别警惕RPE的发生，抽气、抽液或胸腔闭式引流，速度要慢，负压不宜超过20cmH2O。使整个萎陷肺叶复张至少应在数小时以上，水封瓶引流者，要间断夹闭或用输液夹调控流速、流量。首日引流量液体≤1000mL，气体≤3/4压缩容积;第2天液体量≤2000mL，气体量不限。②大量抽吸、引流气体、液体时或术后，严密观察患者;凡短时间内突发胸闷、气促、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕RPE发生，应立即终止引流，向胸腔注入100～200mL气体或液体。③不影响手术操作情况下争取间隔1小时缓慢膨肺一次，术中适宜的输液量，主张采用双腔插管，避免强力牵拉和搓揉肺脏,对原有心肺疾患或年老体弱者，更应严格控制其排气或排液速度及数量，以减少复张性肺水肿的诱发因素。健康指导告知本病可反复发生，应积极治疗原发病，预防气胸发生。保持心情愉快，情绪稳定，劳逸结合，1个月内不要进行剧烈运动，避免抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防治便秘。一旦感到胸闷、突发胸痛或气急，应及时就诊。Thankyou!