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贫困人口大病医疗救治工作台帐统计表序号姓名性别家庭住址身份证号联系电话贫困户类型（一般贫困户、低保户、五保户是否已脱贫疾病名称治疗情况（未治疗、治疗中、已治愈、施救到位--长期康复治疗、死亡）-2-贫困人口大病医疗救治工作台帐镇村组户主姓名性别年龄文化程度身份证号联系电话患者姓名性别年龄文化程度身份证号联系电话疾病名称国贫9种疾病：儿童急性淋巴细胞白血病□儿童急性早幼粒细胞白血病□儿童先天性心脏房间隔缺损□儿童先天性心脏室间隔缺损□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□终末期肾病□省贫2种疾病：儿童先天性动脉导管未闭□儿童先天性肺动脉瓣狭窄□市贫5种疾病：儿童先天性心脏病□白内障□唇腭裂□尿道下裂□儿童苯丙酮尿症□确诊时间确诊机构治疗情况现在状态未治疗（）；治疗中（）；已治愈（）；施救到位--长期康复治疗()；死亡（）-3-贫困人口大病医疗救助保障情况台账序号诊疗医院治疗类别（住院/门诊）治疗时间总治疗费用（元）新农合报销费用（元）大病保险报销（元）大病补充保险（元）民政救助（元）新农合30%报销（元）新农合大病救助（元）个人自付费用（元）报销比例（%）