冠心病-ppt课件课件

1第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerosis（AS)andcoronaryatheroscleroticheartdisease（CHD）滨州医学院附属医院心内科赵希军《内科学》授课系列—冠心病教学目的和要求1.掌握动脉粥样硬化的危险因素和防治。2.掌握冠心病的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。3.熟悉动脉粥样硬化的稳定斑块和不稳定斑块的不同性状以及各器官受累的临床表现4.了解动脉粥样硬化的发病机制和冠状动脉疾病的其他形式2《内科学》授课系列—冠心病第一节动脉粥样硬化（AS）动脉硬化：动脉粥样硬化（atherosclerosis）小动脉硬化（arteriolosclerosis）动脉中层硬化（Monckebergarteriosclerosis）3《内科学》授课系列—冠心病AS的主要危险因素（riskfactors）年龄性别（ageandgender）血脂异常（dyslipidemia）高血压（hypertension）吸烟（smoking）糖尿病和糖耐量异常（diabetesmellitusandImpairedglucosetolerance）肥胖（obesity）家族史（familyhistory）4↓《内科学》授课系列—冠心病AS的病理和病理生理5《内科学》授课系列—冠心病AS的临床表现主动脉粥样硬化：脉压差增大，动脉瘤、夹层冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病颅脑动脉粥样硬化：脑梗死、脑萎缩肾动脉粥样硬化：顽固性高血压、肾动脉血栓形成、肾萎缩肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、腹痛、肠坏死四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行，坏疽6《内科学》授课系列—冠心病AS的治疗一般防治措施：针对危险因素药物治疗：主要是稳定斑块、防止血栓形成、缓解症状介入和手术治疗7《内科学》授课系列—冠心病第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病概述概念：简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD）也称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）威胁人类健康的主要疾病之一多见于40岁以上男性，女性绝经后发病多于男性欧美发病率最高，中国发病率逐年上升，发病呈年轻化趋势8《内科学》授课系列—冠心病9冠状动脉《内科学》授课系列—冠心病10冠心病的发生《内科学》授课系列—冠心病11分型：（过去）1979年WHO分型：一、隐匿型或无症状型冠心病二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死《内科学》授课系列—冠心病分型：（近年）根据发病特点和治疗原则慢性冠脉病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）：又称慢性心肌缺血综合征（chronicischemicsyndrome，CIS）急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）12《内科学》授课系列—冠心病CAD或CIS包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病发病机制：冠状动脉内稳定斑块导致的显著固定狭窄（50-70%)13《内科学》授课系列—冠心病14Mechanismofmyocardialischemia需氧增加性心肌缺血（demandischemia）影响因素：管腔大小舒张期长短舒张压的高低影响因素：心率×收缩压《内科学》授课系列—冠心病15ACS包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）发生机制：不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成使管腔狭窄程度急剧加重或冠脉痉挛《内科学》授课系列—冠心病16Mechanismofmyocardialischemia供氧减少性心肌缺血（supplyischemia）《内科学》授课系列—冠心病CoronaryAtherosclerosiswithThrombosis《内科学》授课系列—冠心病18ACSSTEMIUA/NSTEMI《内科学》授课系列—冠心病心绞痛的部位代谢产物→心脏自主神经→1~5胸交感神经节和相应的脊髓段→大脑→痛觉→相同脊髓节段的脊神经分布区→胸骨后、心前区及两臂的内侧与小指19《内科学》授课系列—冠心病第三节稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SA）CASE1患者男，68岁，反复胸痛5年。近5年来常于晨起活动、情绪激动或爬2层楼时出现胸骨后烧灼痛，向左肩背部放射，伴咽部紧缩感，伴出汗，每次持续3-5分钟，休息后可缓解。日常活动轻度受限。既往有高血压病史10余年，最高达180/120mmHg，未正规治疗。吸烟史20余年，每天15-30支查体：BP170/100mmHg，心肺（-）20《内科学》授课系列—冠心病胸痛发作时心电图：21《内科学》授课系列—冠心病初步诊断是什么？1.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（CCSII级）2.原发性高血压（3级很高危组）22加拿大心血管病学会（CCS)心绞痛分级Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动轻度受限（200m以上或1层楼以上Ⅲ级：一般体力活动明显受限（200m内或1层楼）Ⅳ级：轻微活动或静息时均可发生《内科学》授课系列—冠心病诊断依据是什么？1.典型的心绞痛症状，近期无加重2.多个心血管病危险因素3.体征：BP170/100mmHg,心肺（-）3.发作时心电图（客观证据）23《内科学》授课系列—冠心病24症状特点1、部位(site)2、性质(nature)3、诱发因素(precipitatingfactors)4、持续时间(duration)5、缓解因素(relievingfactors)《内科学》授课系列—冠心病体征平时一般无异常体征心绞痛发作时：HR↑，BP↑出汗S3或S4奔马律一过性MR杂音25提示：比较重《内科学》授课系列—冠心病需要跟哪些疾病鉴别？1.ACS：UA/NSTEMI和STEMI2.其他疾病所致的心绞痛3.肋间神经痛和肋软骨炎4.心脏神经症5.不典型疼痛：与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等鉴别26《内科学》授课系列—冠心病需要完善哪些辅助检查？1.实验室检查：血糖、血脂了解冠心病危险因素心肌损伤坏死标志物与ACS鉴别血常规有无贫血所致的继发性心绞痛甲状腺功能有无甲亢所致的继发性心绞痛该患者除了TC和LDL-C增高外，其余指标均正常27《内科学》授课系列—冠心病需要完善哪些辅助检查？2.ECG静息、发作心电图平板心电图（有助于判断预后）：ST段压低≥3mm且发生于低运动量和心率120次/分时，或伴有血压下降者，提示三支或左主干病变，预后差，应积极血运重建28《内科学》授课系列—冠心病需要完善哪些辅助检查？2.超声心动图（echocardiography）多数SA患者静息时正常评价心脏结构和功能，有助于与主动脉瓣疾病和肥厚型心肌病所致的心绞痛鉴别根据心功能评价预后14.avi29《内科学》授课系列—冠心病需要完善哪些辅助检查？3.胸部X线（chestX-ray）一般无特殊诊断意义有助于了解其他心肺情况4.冠状动脉造影（coronaryangiography：CA）确定狭窄部位和严重程度评价预后，指导治疗30《内科学》授课系列—冠心病如何治疗？31《内科学》授课系列—冠心病药物治疗倍他乐克50mgbid（或比索洛尔5mgqd）单硝酸异山梨酯20mgbid非洛地平5mgqd拜阿司匹灵100mgqd（或氯吡格雷75mgqd）阿托伐他汀20mgqn依那普利10mgbid32《内科学》授课系列—冠心病第四节急性冠状动脉综合征（acutecoronarysymdrome）包括不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）33《内科学》授课系列—冠心病一.UA/NSTEMI34《内科学》授课系列—冠心病UAclassification:Braunwald分级SeverityofchestpainClinicalcircumstancesClassInewonset(within1month)oraccelerated，notrestClassIIatrest,butnotwithin48hClassIIIatrest,within48hClassAsecondaryClassBprimaryClassCpostinfarction(within2week)《内科学》授课系列—冠心病History70y,DM,OMI,priorcardiovasculardisease,priorperipheralvasculardiseaseClinicalpresentationBraunwaldclassII,III,A,CHeartfailure,hypotension,Multipleepisodesofpainwithin24hrECGST-segmentdeviation0.05mvTwaveinversion0.3mvLeftbundlebranchblockCardiacmarkersCK-MB,cTNT(I),hs-CRP,Glu,HBA1CBNPandNT-proBNPCrCoronaryangiogramThrombus,Multivesseldisease,LMLeftventriculardysfunctionUA/NSTEMI：Riskstratification《内科学》授课系列—冠心病37GRACE冠心病风险评分系统总分2-238分，2-109分低危；110-140分中危；大于140分高危《内科学》授课系列—冠心病PathogenesisofACSVulnerableplaqueruptureorerosionThrombosisProgressingluminalnarrowingnottotalocclusion—UA/NSTEMItotalocclusion—STEMI《内科学》授课系列—冠心病39UA/NSTEMI治疗原则：即刻缓解缺血预防不良后果（死亡或心梗或再梗）方法：抗缺血治疗抗血栓治疗稳定斑块根据危险度分层进行有创治疗（PCI或CABG）《内科学》授课系列—冠心病40processofplateletactivationadhesion1PlateletsLipidcoreCollagenVWFactoractivation2ThrombinADPTXA2aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/lllaUFH/LMWHClopidogrel/ticlopidineGPIIb/IIIainhibitorsaspirin《内科学》授课系列—冠心病41Riskstratification《内科学》授课系列—冠心病42《内科学》授课系列—冠心病43《内科学》授课系列—冠心病CASE2患者女性，49岁，阵发性胸痛1月，加重2天1月前于晨起活动时出现胸骨后闷痛，向双肩部放射，伴出汗，每次发作持续20分钟左右，休息后缓解，近2天轻微活动即可诱发，日常活动明显受限。既往无高血压、糖尿病史，无吸烟史。查体：BP115/69mmHg，HR77次/分，心肺（-）入院后发作时及发作后心电图如下。实验室检查：CK-MB、cTnI正常，BS4.75mmol/L、Cr60.1umol/L,LDL-C3.05mmol/L，Hb120g/L心脏彩超：左室舒张功能减低44《内科学》授课系