患者疼痛管理

患者疼痛管理2014.07.26主要内容•疼痛的概念•我国目前疼痛管理现状•为何进行疼痛管理•疼痛处理疼痛的定义•2001年国际疼痛组织定义：疼痛是一种不愉快的感觉体验，和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。疼痛的表达在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。•疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。•是身体局部或整体的感觉。疼痛为第五生命体征体温脉搏呼吸血压疼痛体温脉搏呼吸血压疼痛疼痛的分类•按疼痛程度分类轻，中，重，严重•按疼痛持续时间分类急性，慢性•按病理学特点分类伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型疼痛的分类•疼痛按时程分类3个月≤3个月3个月手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛疼痛不容忽视疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题疼痛控制指标体现了一个国家人文关怀程度，是一个国家文明素质的体现消除疼痛是患者的基本权利国外疼痛研究先后发生了两大转变•疼痛的管理理念：疼痛控制→疼痛管理;•疼痛管理的组成人员：麻醉师为主体→以护士为主体，同时有医师、麻醉师、心理治疗师和患者等共同参与。我国目前疼痛管理现状疼痛管理培训不足在校教育不够临床管理没有纳入质量考核医疗不重视原因：除与发达国家医疗技术上的差别外，主要是观念和认识的问题60%的人不知道医院有疼痛门诊疼痛控制的现状•95%以上的急性疼痛•理论上80%-85%的癌痛50%-60%以上的慢性疼痛。•国外文献报道仍有50%～70%的病人术后疼痛得不到最有效的缓解。有效地控制为何进行疼痛管理疼痛的生物学意义有利的一面—警报作用：疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式•根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射•患者→看医生•医生→诊断疾病•无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡疼痛的生物学意义不利的一面—病因•剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化•慢性疼痛常可使病人痛不欲生•致病、致残、致死的原因为何进行疼痛管理•患者更早的开始功能锻炼，减少并发症的发生•提高患者满意度•降低患者住院天数•降低患者住院费用疼痛管理是JCI认证标准中的一项重要内容JCI疼痛管理标准包括：住院病人和急诊病人都要进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估，要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；并对进行疼痛治疗的病人定期评估，及时调整治疗计划等。JCI关于疼痛管理的建议•减少疼痛是病人权利•疼痛控制不充分是一种医疗过失•强调进行病人宣教•对医务工作者进行培训•进行系统量化评估和再评估、监测和记录•根据评估结果选择合理治疗方案•根据治疗结果调整治疗方案•出院后随访沟通•全面认识术后疼痛管理疼痛管理是医院评审标准中的一项重要内容•4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能按医嘱执行。•C1：有术后、慢性疼痛镇痛治疗规范；•C2：对参与疼痛评估与治疗的相关医务人员进行定期培训与考核；•C3：对镇痛治疗效果正确评价、有记录；•C4：合理使用相关器材与药物。外科常见疼痛类型围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作外科常见疼痛类型术后疼痛对机体的影响水钠潴留水电解质代谢异常内分泌反应心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响术后疼痛术后疼痛对患者带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害尿潴留肺部并发症深静脉血栓失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟肢体僵硬、萎缩疼痛处理•疼痛评估是疼痛治疗的第一步•准确的评估是困难的！•主观感受，看不见摸不着，无法客观测量•影响因素繁多：生理、心理因素个体感受及表达各异护士主观影响疼痛评估疼痛评估的原则评估内容评估方法相信患者主诉全面动态及时量化准确疼痛原因部位性质强度数字分级法面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法视觉模拟法资料收集资料收集加重或减轻疼痛的因素有哪些？对镇痛治疗的评价如何？疼痛对患者造成的影响？（进食、活动、情绪、睡眠）客观体格检查疼痛评估注意事项以评估流程为准则，不仅要评估患者静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的影响程度等主动耐心与患者交谈，倾听患者述说检查患者的姿势和体位指导患者有效咳嗽、咳痰进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼疼痛评估注意事项疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让患者在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛……疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具疼痛评估要点部位性质程度发作及时间疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等疼痛评估要点影响因素诱发因素伴随症状体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；有无生命体征变化等。疼痛评估要点体格检查诱发因素伴随症状影响因素激动、咳嗽、大便、憋气时……疼痛评估要点伴随症状诱发因素影响因素体格检查年龄社会文化背景个人经历注意力情绪疲乏个体差异病人的支持系统治疗及护理因素疼痛评估要点伴随症状诱发因素影响因素体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结……疼痛的测定WHO的疼痛分级标准Ⅰ级0级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级重度疼痛：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药严重疼痛：持续性剧烈疼痛，不能忍受，伴有血压、脉搏等变化，需要用镇静药无痛轻度疼痛：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响中度疼痛：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药描述疼痛量表（VRS-5）012345无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状数字疼痛量表（NRS-10）012345678910无痛剧痛长海痛尺面部表情评分Wong-Baker脸视觉模拟评分法（VAS划线法）无痛剧痛•一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。疼痛评估当班完成评估，每日至少评估1次直至0分评估分值≥3分的患者，护士遵医嘱给予镇痛处理后，随时评估一次，直至＜3分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估评估分值≥3分的患者，采取处理措施术后即刻进行评估，6小时后再评估一次1234•术后第1日•1.瞳孔：□改变□无改变•2.意识：□清醒□嗜睡□昏迷□其他•3.引流管：□无□有□通畅□异常□处理•4.尿管：□无□有□通畅□异常□会阴护理5.观察刀口敷料：□清洁干燥□有少量渗血□有大量渗血•6.疼痛：□无□轻度□中度□重度；护理：□心理护理□通知医生□用药•7.皮肤护理，按时翻身：□已做□未做□协助•8.按医嘱给药，告知药物名称及注意事项：□已完成□未完成•9.指导饮食种类及注意事项：□已做□未做•10.功能锻炼：□已做□未做•11.按分级护理巡视：□有□无疼痛处理•疼痛处理目的–解除或缓解疼痛–改善功能–减少药物的不良反应–提高生活质量•疼痛处理原则–选择合理评估–重视健康宣教–尽早治疗疼痛–提倡多模式镇痛–注重个体化镇痛1疼痛处理的目标患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次消除患者对手术恐惧及焦虑情绪术后患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症23423456目标疼痛的治疗疼痛治疗原则•1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷132第三阶段重度疼痛第二阶段中度疼痛第一阶段轻度疼痛非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-6围手术期镇痛的五要素《外科常见疼痛专家处理建议》超前镇痛疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛围手术期镇痛方案评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则：(1)􀁺参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)􀁺疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂(术前3天开始应用塞来昔布，术后3日内应用帕瑞昔布，3日后应用塞来昔布进行镇痛)或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术后常用的镇痛方法PCA（Patient-controlledAnalgesia）•PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异•PCA依靠患者主动参与他们的自身护理•PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法•减少患者反复注射的痛苦•减少或消除引起疼痛的原因•缓解和解除疼痛•心理护理•健康教育•促进舒适疼痛的护理措施重视疼痛宣教重视疼痛宣教谢谢聆听！