骨纤维异常增殖症恶变

骨纤维异常增殖症制作人：祝夏芳概念骨纤维异常增殖症（fibrousdysplasis，FD）：又称骨纤维性结构不良，是以纤维组织大量增殖，代替了正常骨组织为特征的骨肿瘤样病变。病因不明，临床上可导致疼痛、畸形、功能障碍及病理骨折。注：（教科书上）体细胞鸟嘌呤核苷酸结合蛋白-1（GNAS1）基因突变引起骨骼内纤维组织异常增生而致病。发病部位：1.四肢躯干骨（最常见）：股骨（较为常见，近端多见）、胫骨、肋骨、肱骨多见。2.颅面骨：下颌骨、颞骨、枕骨好发。发病年龄：3~60岁，11~30岁占70%，男女比约为3:2.早期常无任何症状，随进展，四肢骨常见肢体增粗、畸形、病理骨折、局部疼痛和跛行等。颅面部常见局部膨大畸形、突眼、鼻塞、视神经萎缩等。骨纤侵犯颅面骨表现为头颅或颜面不对称及突眼，称为骨性狮面。进展缓慢，病程数年至数十年不等，成年后更慢或基本稳定，有自愈或静止倾向。一旦生长加快，疼痛剧烈，注意恶变可能。病理大体：病损呈膨胀性，骨皮质变薄，髓腔内充满灰红色或者灰白色橡皮样韧实组织，质地较硬，有沙砾感,囊性变内含血性或者浆液性液体。镜下：正常骨结构消失，代之以增生的纤维组织及不成熟的原始骨组织，即编织骨。骨小梁表面的成骨细胞呈扁平非活动性成骨细胞。板层骨密质骨骨组织松质骨非板层骨编织骨束状骨板层骨编织骨成熟与否成熟骨未成熟骨胶原纤维较细、排列规则粗大、编织状排列骨细胞较小、排列规则较大、排列无规律分布成人几乎所有的儿童骨组织病理情况分类：按病变累及范围及有无内分泌障碍可分为：①单骨型，可分为局限或广泛；②多骨型；③Albright综合征：本病同时并发皮肤色素沉着、性早熟。有内分泌障碍。无内分泌障碍组织结构：1.成纤维组织占据髓腔或发生于骨皮质内【囊状透亮区】。2.成纤维组织进一步分化形成幼稚的新生骨（镜下观察骨小梁非常密集，无骨髓组织）【毛玻璃状高密度影】。3.有病变内有成熟的粗大骨小梁组织【丝瓜瓤样改变】。4.有些区域有软骨组织，软骨基质内有钙盐沉积。实验室检查：1.在排除肝胆疾病后可出现ALP升高。2.ALP作为骨生化转换指标之一，反应成骨细胞的活跃程度，其升高提示骨病变的存在；故血ALP水平可用来评估病变活动及对症治疗的反应。3.FGF-23的升高、血P降低—FGF-23是重要的调P因子，FGF-23的升高抑制肾小管对P的重吸收，最终导致血P降低。4.因此，FD患者在治疗过程中应常规行血P和ALP等骨转换指标检查，以防漏诊。影像学表现：⑴囊状膨胀性改变：表现为囊状膨胀性透光区，单囊或多囊，边界清楚，常有硬化边，皮质变薄，外缘光滑，内缘毛糙呈波浪状，囊内常有散在条索状骨纹和斑点/片状致密影。⑵磨玻璃样改变（本病特征性改变）：多见于长管状骨和肋骨，主要是指囊状膨胀性改变中的密度均匀增高如磨玻璃状，正常骨小梁消失，髓腔闭塞，伴有囊性阴影，内有钙化，代之以磨砂玻璃样改变。⑶丝瓜瓤状改变：常见于肋骨、股骨和肱骨。患骨膨胀，变粗，骨皮质变薄甚至可以消失，骨小梁粗大扭曲。表现为沿纵轴方向的粗大骨纹，颇似丝瓜瓤。⑷虫噬样（地图样）改变：单发或多发的溶骨性破坏，边缘锐利，酷似（溶骨性）恶性肿瘤骨转移。注：以上4种表现可以单独存在，也可以多种表现并存。磨玻璃样改变，为最典型的征象。丝瓜瓤样改变：骨膨胀增粗，皮质变薄、骨小梁粗大而扭曲，似丝瓜瓤状。颅骨主要表现：内外板和板障的骨质膨大、增厚或囊状改变，常见的为颅骨面不对称增大呈极高密度影。鉴别诊断：骨纤维结构不良的影像学表现在总体上有其相对的特征性，但由于骨纤维结构不良本身形态上的多样性，某些不典型病灶的诊断仍有相当的难度。（1）囊状透光病灶，要与骨囊肿及骨巨细胞瘤相鉴别。1.骨囊肿：①形态多为卵圆形，硬化边较骨纤轻微，内缘较光滑，在CT上密度值是液体密度。②当骨囊肿合并病理性骨折时，因囊内的液体流出致骨折片向囊腔内移位，这一征象称为碎片陷落征。③当病变发生在干骺端时，骨囊肿病灶不跨越骺板，少数累及骨端，但不侵犯关节。而骨纤形态多样，无碎片陷落征，若累及骨骺部常跨越骺板。骨囊肿骨纤维异常增殖症2.骨巨细胞瘤：以单发病变为主，多见于骨端，呈偏心性膨胀性生长，内为皂泡状单纯溶骨改变，周围无明显硬化边，病变范围较局限，与骨纤维异常增殖症不同。病理结果：（左肱骨远端）骨巨细胞瘤3.非骨化性纤维瘤（NOF）：病理：漩涡状或轮辐状排列的纤维组织,由梭形结缔组织细胞,多核巨细胞及泡沫细胞组成。影像学：多发生于四肢长骨距骺板3~4cm的干骺部，尤以胫腓骨、股骨多见。皮质型表现为皮质内或紧贴皮质下的单房或多房透亮区,呈圆形、卵圆形、串珠状或泡沫状，长轴多平行于骨干，边缘常有硬化带环绕,以髓腔侧更明显。局部骨皮质可向外稍膨隆变薄,无骨膜新生骨及软组织肿胀。髓腔型较少见，病灶在骨内呈中心性扩展,横径方向常侵及骨的全部或大部,表现为单房或多房透亮区,边缘有轻度硬化,局部骨皮质可变薄伴有轻微膨隆。病理结果：（左胫骨下段）非骨化性纤维瘤（2）骨化性纤维瘤（OF）：病理：成骨细胞镶边现象和骨小梁周边的板层转化表现被视为OF较特异的病理学表现,病变中骨小梁表面的成骨细胞外形较大，呈立方形的活动成骨细胞是两者在病理上的主要鉴别点。影像学：OF最常见于颅面骨，长骨以胫骨多见，绝大多数为单骨受累，病变范围较局限，边界清楚。以特定中心向外呈膨胀性生长，膨胀明显，有完整的包壳，邻近骨质受压。而FD病变多发、范围广、境界不清。注：病理学诊断准确性在临床实际工作中常会因病理组织取材不全面而受到影响。因此，靠单一病理有时不能作出完全正确的判断，需要临床、影像和病理三者综合分析。病理结果：（下颌骨）骨化性纤维瘤（3）畸形性骨炎（Paget病）【新骨与老骨之间形成粘合水泥线，称为镶嵌结构】：多见于成人，临床上可有血清碱性磷酸酶升高，病变常累及全部颅骨，范围较广，密度呈不均匀性增高，内见虫噬状骨缺损区（活动性）。随诊时，会发现原来高密度骨化部分已破坏，原来溶骨破坏区又出现新生的骨化阴影（特殊性）。骨纤侵犯颅骨多为不对称性。（4）内生性软骨瘤：多见于四肢短管状骨，先起始于干骺部，逐渐移向骨干，表现为进行性中心性单房或多房透亮区，周围骨皮质膨胀变薄，骨破坏区常有环状、斑点/片状软骨钙化，一般伴有软组织肿胀；在MRI上未钙化的瘤软骨呈长T1长T2表现。而骨纤在T1WI、T2WI上均呈等低信号，类似与肌肉或者更低，一般无软组织肿胀。(4）嗜酸性肉芽肿：为孤立的非肿瘤性溶骨损害，常见于额骨、顶骨和下颌骨，嗜酸性粒细胞和白粒细胞可增多，可见局部骨质破坏，周围有骨膜反应。（5）转移性骨肿瘤：一般伴有软组织肿块，边界不清，无硬化边。骨纤维异常增殖症恶变：可恶变为纤维肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤。X线见溶骨性破坏、骨膜异常改变（肿瘤骨形成）、明显软组织肿块应考虑为恶变。不管恶变后范围多大，原来骨纤维异常增殖症的征象依然保留。