耳鼻喉科诊疗常规

1耳鼻喉科2急性扁桃体炎住院诊疗常规（病种编号：1191）一、诊断标准1.症状：全身症状：1）起病急，可有畏寒高热，一般持续3-5天；2）头痛、食欲差，疲乏无力；3）小儿患者可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。新近出现咽痛，或原有的咽痛症状反复或加重，伴或不伴呼吸困难。可有痰多。可有耳鸣、耳闷及耳痛。2.体征：急性病容，面色潮红，发热，不愿说话或畏惧吞咽动作。扁桃体和腭舌弓呈急性充血、肿胀，可有扁周充血、肿胀。二、入院指征满足以下标准之一，建议住院治疗。1.咽痛患者同时有喘鸣或呼吸困难，进行性吞咽困难或咽痛加重，或全身病症重。2.扁桃体炎不严重，但却存在吞咽困难和脱水征像。3.扁周炎或扁周脓肿的患者。三、入院检查1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能（3）咽拭子细菌培养，如有扁周脓肿形成，则需脓液细菌培养2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG检查，可检查抗“O”，胸片，心电图，血培养等。3.根据全身情况酌情选择相应的检查。4.如有扁周脓肿，可能需穿刺或切开引流，需要检查乙肝两对半、丙肝抗体、抗HIV、梅毒等项目。四、住院治疗1.一般疗法患者应充分休息，远离起病诱因，清淡饮食、进流食、多饮水、加强营养及疏通大便。对于高热及吞咽困难者，应适当补充液体及电解质，保持体内水盐平衡。休息处应湿润通风。因该病具有一定传染性，故最好能隔离患者或嘱患者戴口罩。2.对症治疗对于发热患者可给予物理降温治疗。高热者可给予非甾体类抗炎药，其还可一定程度上缓解疼痛、消退炎症。含漱液，雾化吸入治疗。糖皮质激素根据情况可酌情使用。3.抗生素治疗细菌培养结果未出来前，对于病情轻者可给予青霉素如阿莫西林胶囊。如病情较重或用青霉素后不缓解，可给予对革兰氏阳性球菌较为敏感的第二代头孢抗生素或大环内酯类抗生素治疗，根据轻重程度选择口服或静脉3给药。若以发生局部并发症如扁周脓肿，为防止脓肿扩大引起严重后果，可静脉给予第三代头孢抗生素同时合用甲硝唑或单独使用喹诺酮类抗生素治疗。如有细菌培养结果，可根据细菌培养结果使用敏感抗生素。4.外科手术治疗对于已形成扁周脓肿等局部并发症的患者，可行脓肿切开引流术。另外，对于反复发作急性扁桃体炎或扁周脓肿切开引流术后两周的患者，可根据实际情况选择在炎症控制后手术切除扁桃体。5.根据病人的情况确定复查的检查项目6.出现全身并发症，需进一步诊断和治疗五、出院指征1.一般情况良好，体温正常超过24小时2.扁周脓肿或扁周炎消退，扁桃体充血减轻或消失3.没有需要住院处理的并发症六、出院带药1、完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。2、符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素。以完成疗程剂量为限。3、对症治疗：如化痰、止咳，漱口液等。慢性扁桃体炎诊疗常规（病种编号：1191）一、诊断标准1.症状：有反复发作咽痛，伴或不伴发热。2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。二、入院指征满足以下标准之一，建议住院治疗①慢性扁桃体炎反复急性发作或者有并发扁桃体周围脓肿病史。②扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽及言语不清者。③慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，如风湿热、心肌炎、肾炎等。④不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。⑤因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。⑥白喉带菌者，经保守治疗无效者。⑦慢性扁桃体炎伴扁桃体角化症⑧其他全身治疗的需要：如骨髓置换术前处理等三、入院检查1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规4（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）（4）胸片、心电图（5）标本病理学检查2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG检查，可检查抗“O”和咽拭子细菌培养3.如考虑与慢性扁桃体炎相关其他脏器病变，如风湿热、心肌炎、肾炎等，作相应的检查4.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等四、治疗（一）手术治疗1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.手术方式：扁桃体切除术，并根据医院情况可予内镜辅助、低温等离子切除、超声刀扁桃体切除术等。3.标本送病理检查。4.预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。如果手术前有细菌培养结果，则根据培养结果使用抗生素。如果没有培养结果，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。抗生素一般根据情况给予青霉素类，第一代或第二代头孢菌素，大环内酯类。给药方法：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。5.根据病人的情况确定复查的检查项目。6.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗。（二）支持治疗1.休息2.补液：鼓励患者进食半流质，如果进食量少，予相应的营养支持治疗3.酌情使用止血药，雾化吸入，可用含漱液漱口4.如疼痛明显，可酌情使用镇痛治疗（三）保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列方法。1.使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等；2.冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。五、出院标准1.一般情况良好，无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。六、出院带药51、根据患者局部情况一般带药3－7天2、抗生素：改用同类或抗菌谱相近口服抗生素3、对症治疗：如化痰、止咳，漱口液等6鼻咽癌住院诊疗常规（病种编号：1192）一、诊断标准1、不明原因的回缩涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭塞感、听力下降、头痛、复视或颈上深淋巴结肿大。2、EB病毒血清学检测：VCA-IgA，EA-IgA，EB病毒特异性DNA多聚酶抗体，EBNA抗体检测，EBV-DNA滴度测定,EB病毒特异性脱氧核糖核酸酶（DNase）抗体等。3、鼻咽纤维镜检查：EB血清学检查符合高危者，即使鼻咽纤维镜下无异常发现，也应在双侧咽隐窝和顶后壁处行“盲检”，这样可以发现一些早期病例。4、影像学:鼻咽部及颈部CT或MRI检查可见鼻咽部肿物，可伴有临近骨或软组织侵犯或淋巴结肿大。5、病理活检：病理活检是确诊的主要依据，鼻咽癌多发生于鼻咽的咽隐窝和顶后壁，病灶可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型，98%为低分化鳞状细胞癌，此外还有腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌。鼻咽癌高位危对象：①VCA-IgA抗体滴度≥1：80。②VCA-IgA，EA-IgA和DNase三项指标中任何两项为阳性者。③上述三项指标中，任何一项持续上升者。二、入院指征1、确诊病例2、疑似病例，门诊反复活检不能确诊3、放疗引起相关并发症4、放疗后局部及颈部未控或复发的病例三、住院检查1、血常规、血型、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检查2、胸片、心电图、腹部B超、骨扫描3、EB病毒血清学检测：VCA-IgA，EA-IgA，EBV-DNA滴度测定，EB病毒特异性DNA多聚酶抗体，EBNA抗体检测，EB病毒特异性脱氧核糖核酸酶（DNase）抗体等4、原发灶及颈部CT或MRI检查5、必要时全身PET检查6、病理活检，一般在间接鼻咽镜下或纤维鼻咽镜下进行，部分黏膜下浸润型病例需要反复多次取标本活检鼻咽癌TNM分期（AJCC2010版）原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌7T1肿瘤局限于鼻咽腔内,或肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽不伴有咽旁间隙侵犯T2肿瘤侵犯咽旁间隙侵犯T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻旁窦T4肿瘤侵犯颅内、脑神经、下咽、颞下窝、眼眶、咀嚼肌淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断N0无颈淋巴结转移N1单侧颈淋巴结转移，最大径≤6cm，位于锁骨上窝以上部位N2双侧颈淋巴结转移，直径≤6cm，位于锁骨上窝以上部位N3颈淋巴结转移：a，直径＞6cm；b，锁骨上窝转移远处转移（M）分期Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1有远处转移。临床分期I期T1N0M0IIa期T2aN0M0IIb期T1N1M0，T2aN1M0,T2bN0－1M0III期T1N2M0,T2a-2bN2M0,T3N0-2M0IVa期T4N0-2M0IVb期T1-4N3M0IVc期T1-4N0-3M1四、治疗鼻咽癌大部分为低分化鳞状细胞癌，首选放疗。在放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防止远处转移，提高放疗的敏感性和减轻放疗并发症。1、外照射（1）首次治疗方案的选择及适应症①常规选用连续放疗。②早期病例T1-2N0-1可选用外照射+后装腔内治疗。③Ⅲ-Ⅳ期病例，但无远处转移者可选用放疗+增敏或超分割放疗。④晚期病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放疗。8（2）放疗剂量①常规使用连续性放疗，每次2Gy，每周5次，鼻咽总剂量66-70Gy/6.5-7周。②对年老体弱或放疗中放射反应严重者才适当考虑分段放疗，第一段40Gy/4周，休息1-3周，第二段26-30Gy/2.5-3周。③超分割放疗每次1.2Gy，1日两次，间隔6小时以上，总量66-70Gy。④外照射+后装治疗，外照射50-60Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周1次，每次8-10Gy。⑤颈部淋巴结阳性者根治量56-60Gy/5.5-6周，颈部淋巴结阴性者预防量46-50Gy/4.5-5周。（3）根治性放疗后残留病例处理鼻咽原发灶残留，局限鼻咽腔、咽旁，颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10Gy，每周1次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20Gy。颈部淋巴结残留，放疗结束后残留灶≥1cm，可给深部X线或β线缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20Gy/1-2周。观察3个月仍不消退者，可行颈清扫手术。（4）根治性放疗后复发病例处理①放疗后≥6-12个月，局限于鼻咽腔微小病灶的复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10Gy，每周1次。②放疗后≥6-12个月，复发超出鼻咽腔者，外照射40Gy+后装治疗2-3次，每次10Gy，每周1次。③放疗后1年以上复发者按第二程根治性放疗处理。④复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。（5）转移灶的姑息性处理①骨转移，局部单纯姑息止痛放疗，大剂量每周2-3次，每次400-800cGy，总量25-30Gy；局部高姑息放疗，每次200cGy，每周5次，总量40-50Gy/4-5周。②肺转移，先行全身化疗，再配合姑息性放疗；双肺多发病灶者采用全肺照射，每次150cGy，每周5次，照至20Gy后局部缩野照30-40Gy/3-4周；一侧肺单个局限病灶，给予局部小野照射每次200cGy，每周5次，总量50-60Gy/5-6周。2、腔内后装治疗（1）适应症：鼻咽腔内表浅肿瘤或放疗后鼻咽腔内残存肿瘤或放疗后鼻咽复发的局限性肿瘤。很少单独使用，是外照射的一个补充。（2）外照射和腔内照射剂量匹配①初始的T1-2期病例，先外照射56-60Gy后，加腔内后装治疗10-20Gy/1-3次/1-2周。若原发灶肿瘤范围较大，外照射剂量可适当增加。②足量外照射70Gy后，鼻咽腔仍有残存肿瘤，加腔内后装治疗20-30Gy/2-4次/2-3周。③外照射后鼻咽复发的局限性肿瘤，先外照射40-60Gy，再加腔内后装治疗10-30Gy/1-4次/1-3周。3、化疗化疗方案选择①诱导化疗，放疗前使用的化疗。PF方案，Ⅰcisplatin20mg/m2加入3%NaCl500ml中静脉滴注qd×5或cisplatin80-100mg/m2加入3%NaCl500ml中静脉滴注，第1天。Ⅱ5-FU0