急性脑梗死静脉溶栓的护理

急性脑梗死静脉溶栓的护理中山一院神经科脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死＊绿色通道＊科学的流程争分夺秒教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容病例1病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时30分坐着休息时突发不能言语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死治疗：1、家属签字同意静脉溶栓2、10/712时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗3、10/75PM收住院：血浆、抗血小板、营养神经、康复治疗4、12/7复查头颅CT：左额叶低密度灶并少许渗血5、28/7出院：能简单对答，能断续阅读长句溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元适应症1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA和LACI5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者绝对禁忌症1.活动性内出血2.出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常相对禁忌症1.年龄：大于75岁2.有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原溶栓药物（２）溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：0122、NIHSSq1h×6hq3h×72h3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施病例2病史：患者，男性，59岁，2008年9月25日下午4时30分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：急性脑梗死住院：1、家属签字同意静脉溶栓2、25/920时05分予爱通力50ml静脉溶栓治疗3、25/921时05分收住院，22时10分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术4、26/9体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg5、27/9体查：对答切题，右侧肢体肌力4级，6、3/10出院，右侧肢体肌力4+~5-级病例3病史：患者张展忠，男性，66岁，2008年10月8日22时30分入睡后23时醒后诉头晕，呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。05年6月、07年4月、08年2月均有一次脑梗死病史，05年8月曾有“大面积心梗”，治疗后完全恢复。体查：意识清醒，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，肌张力稍低辅助检查：头颅CT：未见出血灶和梗死灶实验室：生化血钾3.3mmol/L、凝血功能：纤维蛋白原1.65g/L↓、部分凝血活酶活化时间22.5秒↓、国际标准化比值1.16↑。诊断：急性脑梗死住院：1、家属签字同意静脉溶栓2、9/104时予尿激酶150u静脉溶栓治疗3、9/104时10分收住NICU，8时30分，出现消化道出血，有恶心、呕吐咖啡色胃内容物4、11/10体查：头晕好转，无呕吐，四肢肌力5级5、14/10体查：无失语，四肢活动灵活，转出普通病房小结静脉溶栓治疗的时间窗静脉溶栓前的准备尿激酶的正确使用用药后的护理静脉溶栓的并发症课后作业：1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？2、如何正确使用尿激酶？3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？