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腰椎峡部裂相关问题探讨脊柱外科马学晓滑脱分类•峡部裂性•退变性•先天性•创伤性•病理性•医源性峡部裂机制•两个骨化中心上关节突和椎弓根下关节突、椎板和棘突的一半•应力集中好发部位•腰5：70%•腰4：23%•腰4和腰5：7%•其他腰椎：0%滑脱机制•三关节复合体失去两关节•下腰椎及其椎间盘承受巨大的前移剪力•椎间盘退变加速•重心代偿性后移，腰椎前凸，腰骶角增大，骨盆前倾峡部裂影像学•腰椎正位：难以发现•腰椎侧位：仔细观察•腰椎斜位：很有价值•腰椎CT：极易漏诊•三维CT：最佳手段苏格兰犬CT的椎间盘扫描平面CT的椎间盘扫描平面峡部裂与关节突关节产生症状的机理•峡部断裂处瘢痕和纤维组织增生刺激了自其下方经过的神经根•椎体前滑脱使椎管发生折曲，下一椎体的后上缘向椎管内突起，可向后方压迫硬膜及马尾神经•峡部结构紊乱、椎体不稳、椎弓后半游离对周围组织造成异常牵拉，产生腰痛症状Meyerding分级•I级：25%•II级：25-50%•III级：50-75%•IV级：75%•V级：滑脱至下一椎体前方治疗原则•无症状者：不处理•峡部裂、无滑脱、顽固性腰痛、椎间盘信号正常：峡部修复•峡部裂、无滑脱、顽固性腰痛、椎间盘信号异常：TLIF•峡部裂、有滑脱、腰痛、无神经症状：TLIF或PLIF•峡部裂、有滑脱、有神经症状：PLIF•峡部裂、V度滑脱、有神经症状：截骨、部分复位融合峡部裂修复峡部裂修复•术后7个月峡部裂修复•术后1年滑脱复位的必要性•恢复椎管及神经根管容积，解除神经根压迫；•缓和神经根的张力；•改善腰部肌肉不均衡的力学位置，缓解腰痛；•邻近节段退变；•增加椎间植骨床面积，减弱椎间剪切力，提高融合几率；•恢复脊柱正常矢状面曲线，改善外观和功能；•恢复脊柱的正常生物力学功能。滑脱复位的技巧•有效的椎间松解是滑椎复位的先决条件•滑椎椎弓根螺钉的选择•适度的撑开能帮助螺钉提拉复位滑脱复位相关问题•滑脱复位后打破了原有的软组织平衡，术后一段时间内病人会有腰痛现象；•滑脱复位后，特别是撑开椎间后可导致萎缩的神经根张力增加，产生新的神经症状。相关问题的预防•要彻底减压，松解神经根，特别是将椎板残留部分完全切除直达椎弓根基底部•不要过分强调恢复椎间隙高度，避免过撑•病史较长，滑脱节段僵硬的病人，不宜一味追求解剖复位固定节段理念固定节段理念固定节段理念•多固定了一个节段，而对复位又没有帮助•只在L5S1椎间作了融合，L4,5之间仍存在椎间盘的弹性•增加了经济负担•画蛇添足植骨的地位和方法•L5峡部裂II°滑脱植骨的地位和方法•4钉固定获得满意复位•无植骨征象植骨的地位和方法•半年后植骨的地位和方法•1年后植骨的地位和方法•2年后•症状再现植骨的地位和方法•L5峡部裂II°滑脱植骨的地位和方法•滑脱复位，后外侧植骨植骨的地位和方法•术后半年，植骨吸收，螺钉退出植骨的地位和方法•术后2年，滑脱复发结论•解剖复位•减压彻底•适度撑开•椎间融合•四钉固定•单向螺钉谢谢！