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新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室：床号：患者姓名：住院号：入院时间：评估内容分值评估日期年龄①≥70岁②＜5岁1非高危导管（Ⅱ类导管）导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2高危导管（Ⅰ类导管气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。患者/家属签字：日期：干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险＜6分标准预防性干预措施1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性2.每班观察导管位置、深度及固定情况3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6.导管标识是否规范7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况高风险≥6分预防性干预措施1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2.在床头牌做明显标记3.实行床头接交班4.每小时巡视1次5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。（三）导管标识：建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平。效果评价评估情况：□符合□不符合预防措施：□落实□未落实结果：□发生□未发生护士长签字：日期：效果评价评估情况：□符合□不符合预防措施：□落实□未落实结果：□发生□未发生护士长签字：日期：注：护士长应每周进行效果评价一次。