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严重创伤出血和凝血病处理---2016欧洲指南（第四版）严重创伤是现代社会威胁健康的主要问题之一，而难以控制的创伤后出血是导致死亡的首要原因，近1/3创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了多器官功能衰竭的发生率和病死率。因此临床医生需要可信的循证建议来指导创伤出血的管理，逆转危重病情、改善这此类患者的转归。2005年来自欧洲多个学科的专家成立“欧洲创伤出血高级救治多学科特别工作组”，该工作组2007年发布了首个《严重创伤出血及凝血病管理指南》；随着新药物、诊治技术等发展，近期该工作组对Medline/Pubmed数据库近3年来的相关文献检索，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）对原指南进行了更新，同时采用选题小组讨论方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，指南制定推荐意见的级别由强到弱为１A（强烈推荐，高质量证据）、１B（强烈推荐，中等质量证据）、１C（强烈推荐，低或很低质量证据）、２A（弱推荐，高质量证据）、２B（弱推荐，中等质量证据）、２C（弱推荐，低或很低质量证据）。新版指南相关内容2016年4月发表在《CrititalCare》杂志上。具体内容如下：1.早期复苏与预防再出血1.1缩短时间推荐１：严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治(１B)；推荐尽量缩短从发生创伤至控制出血的时间间隔(１A)。1.2止血带的使用推荐２：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐辅助使用止血带(１B)。1.3通气推荐３：避免创伤患者发生低氧血症(１A)，推荐对创伤患者机械通气时实施正常通气量(１B)，如果存在即将发生脑疝的迹象，建议过度通气(２C)。2.出血的诊断与监测2.1初次评估推荐４：建议临床医生结合患者生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，对患者创伤出血程度综合评估(１C)。2.2紧急干预推荐５：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施(１B)。2.3进一步评估推荐６：对未明确出血部位失血性休克患者，立即采取进一步评估(１B)。2.4影像学推荐７：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（超声或增强CT）以明确有无胸腹腔游离液体(１B)。2.5干预推荐８：对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧急干预措施(１A)。2.6再次评估推荐９：对于血流动力学稳定的患者，推荐进行CT检查、评估病情(１B)。2.7血红蛋白(Hb)推荐10：推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标(１B)；推荐将重复测量Hb作为监测出血的实验室指标，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血(１B)。2.8血乳酸推荐11：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标(１B)。2.9凝血功能监测推荐12：推荐使用实验室指标(包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原Fib、血小板计数PLT)和／或血栓弹力图，对凝血功能进行早期或连续性常规监测(１C)。３.氧合、液体类型、体温3.1组织氧合推荐13：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压在80～90mmHg(１C)；对于合并严重颅脑损伤(GCS≦8分)的患者，应该维持平均动脉压在80mmHg以上(１C)。3.2限制性容量复苏推荐14：推荐在出血控制前使用限制性容量复苏策略达到目标血压(１B)。3.3血管活性药物与强心药推荐15：如果存在威胁生命的低血压，推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压(１C)；如果存在心功能不全，推荐使用强心药(１C)。3.4液体选择推荐16：推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏(１A)；建议应该避免大量使用生理盐水(2C)；对于严重颅脑外伤的患者，推荐避免使用低渗液体、如乳酸林格液(１C)；因对止血的不良影响，建议限制使用胶体液(2C)。3.5红细胞推荐17：推荐维持目标血红蛋白为70-90g/l(１C)。3.6体温管理推荐18：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温(１C)。４快速控制失血4.1确定性外科手术推荐19：对于合并重度失血性休克、有持续出血或合并凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施确定性外科手术(１B)；提示需要采取损伤控制策略的其他情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、手术难以到达部位的重大解剖损伤、需要较长时间的手术方式、合并腹部以外的严重创伤(１C)；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术(１C)。4.2骨盆环关闭与固定推荐20：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(１B)。4.3填塞、栓塞、手术推荐21：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞和(或)外科手术控制出血(１B)。4.4局部止血措施推荐22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血(１B)。５出血与凝血病的早期管理5.1凝血功能支持推荐23：入院后尽早监测并采取措施维持凝血功能正常(１C)。5.2早期止血复苏推荐24：对于预料中的大出血患者，早期处理推荐以下两种策略中的任意一种：血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活血浆)，血浆、红细胞的输注比例至少1:2(１B)；根据Hb水平判断是否使用纤维蛋白原以及红细胞(１C)。5.3抗纤溶制剂推荐25：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（至少10min），后续1g输注至少持续8h(１A)；创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(１B)；建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)。６进一步复苏6.1目标化治疗推荐26：推荐使用标准的实验室凝血指标和(或)血栓弹力图制定目标化策略指导复苏(１C)。6.2新鲜冰冻血浆推荐27：如果需要以血浆为基础的止血复苏，推荐使用血浆(新鲜冰冻血浆或者病原体灭活血浆)维持PT、APTT在正常范围的1.5倍以内(１C)；对于非大出血的患者推荐避免输注血浆(１B)。6.3纤维蛋白原与冷沉淀推荐28：如患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2g/l，则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(１C)；建议起始剂量纤维蛋白原为3-4g。这相当于15-20单位的单采冷沉淀或3-4g纤维蛋白原。重复剂量必须在血栓弹力图以及对纤维蛋白原水平进行实验室评估的基础上使用(2C)。6.4血小板推荐29：推荐输注血小板以维持血小板计数＞50×109/l(１C)；对于持续性出血和(或)TBI的患者，建议维持血小板计数在100×109/l以上(2C)；如果使用，建议输注的起始剂量为4-8单位血小板，或者１个全血单位的血小板(2C)。6.5钙推荐30：大量输血期间监测血钙浓度并维持其水平在正常范围(１C)。6.6抗血小板药物推荐31：建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C)；对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者，建议检测血小板功能(2C)；如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血，建议使用浓缩血小板治疗(2C)。6.7去氨加压素推荐32：对于使用抑制血小板药物或合并血管性血友病的患者，建议使用去氨加压素（0.3ug/kg）(2C)；不建议对创伤失血患者常规使用去氨加压素(2C)。6.8凝血酶原复合物(PCC)推荐33：对于口服维生素Ｋ依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(１A)；为减轻使用新型口服抗凝剂的患者发生创伤后致命性出血，建议给予PCC(2C)；如果纤维蛋白原水平正常，则在血栓弹力图监测提示凝血启动延迟时使用PCC或血浆(2C)。6.9直接口服抗凝药-Xa抑制剂推荐34：建议对于正在服用或可疑服用抗Xa因子药物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者检测其血药浓度(2C)；如果不能进行上述检测，建议征求血液科专家意见(2C)；如果出现致命性出血，建议静脉使用氨甲环酸（TXA15mg/kg或者1g)，同时联合使用大剂量（25-50U/Kg）PCC、直到出现特异性拮抗剂(2C)。6.10直接口服抗凝药—凝血酶抑制剂推荐35：建议对于正在服用或可疑服用达比加群药物的患者检测达比加群血药浓度(2C)；如果不能进行检测，建议根据PT与APTT对达比加群作定性估计(2C)；如果出现致命性出血，推荐idarucizumab(5g,iv)(１B)，或者如果没有该药则建议使用大剂量（20-50U/kg）PCC，在上述二者情况的基础上并用氨甲环酸（iv.15mg/kg或1g）(2C)。6.11基因重组的活化凝血因子Ⅶ（rFVIIa）推荐36：对于已经采取标准的控制出血和最佳的传统止血措施的患者，如果仍持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用rFVIIa(2C)。6.12血栓预防推荐37：推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(１B)；建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓，包括间歇性气囊加压装置(１C)、抗血栓弹力袜(2C)；不推荐常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防(１C)。７指南执行与质量控制7.1指南执行推荐38：每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的临床指南。(１B)7.2出血控制与预后的评估推荐39：当地的临床质量与安全管理系统应该包括评估出血控制与结局关键指标的参数(１C)。综上，2016新版指南增加了3个１A级推荐（避免创伤患者发生低氧血症，对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流动力学不稳定的患者需要采取紧急干预措施，推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏），明确提出１B级推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治、以更好达到早期复苏目的；同时对出凝血的进一步评估、复苏增加了高级别的推荐措施。