间歇经口管饲法

间歇经口管饲法（IOE）2020/8/2耳鼻喉科神经外科泌尿科肝胆科消化科心内科呼吸科神经内科康复医学科……………脑卒中患者的发生率高达30-45%(急性期51%）颅脑损伤为27%帕金森为50-70%重症肌无力为15-63%脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达48.60%吞咽障碍发病率吞咽2020/8/2吞咽是人类最复杂的行为之一，是指食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的运作或整个过程。2020/8/22000余次/d100多块肌肉参与吞咽的器官颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等2020/8/2吞咽过程的神经支配6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）3对颈神经节（C1-3）支配参与吞咽动作的26对肌肉。正常吞咽过程的分期2020/8/2口腔期咽期食管期口腔准备期吞咽障碍2020/8/2吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。2020/8/2—窦祖林等，《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识》（2013年版）吞咽障碍的病因14功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制神经性疾病肌肉、骨骼运动不协调年老体弱;痴呆;重症肌无力结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等吞咽障碍的影响2020/8/2饮食减少：-脱水-营养不良饮食困难：-进食安全-进食速度误吸：-吸入性肺炎-窒息心理障碍：-抑郁-社交隔离-交流技巧发育迟滞如何做？2020/8/2国内外处理现状如何做？国内鼻胃管饲法（NG）适应症：常用于需短期营养支持者国外胃造瘘术（PEG）短期内(3周-4周）不能恢复者适应症：长期营养支持者鼻饲管副作用---生理2020/8/21.脱水、营养不良2.误吸性肺炎3.消化道出血4.返流窒息死亡鼻饲管副作用---心理2020/8/21.烦躁2.频繁拔胃管3.制动（约束带）4.焦虑、抑郁5.社交障碍胃造瘘副作用2020/8/21.国人不接受胃造瘘的有创治疗2.切口感染、瘘管滑脱3.胃穿孔、误吸4.腹膜炎、胃瘘等5.长期使用死亡率高（12个月50%）怎样能做到更好？2020/8/2间歇性经口至食管管饲法（IOE）2020/8/2告别鼻胃管，拒绝胃造瘘！间歇性经口至食管管饲法（IOE）根据需要间歇经口途径放置导管至食管，流质营养物质通过该导管注入食管内，通过自身胃肠消化吸收提供机体营养支持的方法。IOE-开创吞咽障碍治疗的革命时代病例一2020/8/2黄某某，男，62岁主因“吞咽困难16天”转入我科诊断:脑梗死吞咽障碍病灶部位:延髓临床表现：唾液在口咽部聚集、反复吐唾液；声音嘶哑、自主咳嗽异常，一口量减小、吞咽延迟、喉上抬幅度降低、喉部食物梗阻感。2020/8/2初期评定2月26日（入院第五天）中期评定（IOE前）3月20日末期评定（出院）4月3日回访4月18日（出院后半月）进食方式鼻胃管鼻胃管经口糊状食物经口软食进水方式鼻胃管鼻胃管一口量5ml一口量10ml洼田饮水试验VVⅣⅡ唾液分泌极多多无无咳嗽反射迟钝正常正常正常咽反射左：无右：无左：迟钝右：无左：迟钝右：迟钝左：迟钝右：迟钝呕吐反射无无无迟钝吞咽启动不能不能正常正常2020/8/2初期评定2月26日（入院第五天）中期评定（IOE前）3月20日末期评定（出院）4月3日回访4月18日（出院后半月）喉上抬无无不充分正常唇力度右侧减弱正常正常正常噘嘴右侧减弱正常正常正常龇牙右侧异常右侧异常正常正常鼓腮正常正常正常正常2020/8/23月21日吞咽造影示：环咽肌功能紊乱2020/8/2造影显示：患者进食稀流质食物与液体时，均出现吞咽困难，反复吞咽，会厌谷残留，梨状窝残留，环咽肌开放不完全的表现。2019.3.25间歇管饲；2019.3.26吐唾液次数明显减少；2019.3.27进食2ml水无呛咳，未再吐唾液；2019.3.28进食稀流质5ml无呛咳；2019.3.29进食稀流质7ml无呛咳，糊状5ml较难吞咽；2019.4.1进食糊状物体5ml无呛咳，吞咽顺利，停间歇管饲；2019.4.2三餐均可顺利经口进食；2019.4.3出院。2020/8/2出院指导2020/8/2颈部肌肉放松训练腹式呼吸训练循序渐进，以匀质食物为主禁吃固体及质地较硬的食物12341初期评定2月26日（入院第五天）中期评定（IOE前）3月20日末期评定（出院）4月3日回访4月18日（出院后半月）进食方式鼻胃管鼻胃管经口糊状食物经口软食进水方式鼻胃管鼻胃管一口量5ml一口量10ml洼田饮水试验VVⅣⅡ唾液分泌极多多无无咳嗽反射迟钝正常正常正常咽反射左：无右：无左：迟钝右：无左：迟钝右：迟钝左：迟钝右：迟钝呕吐反射无无无迟钝吞咽启动不能不能正常正常2020/8/2初期评定2月26日（入院第五天）中期评定（IOE前）3月20日末期评定（出院）4月3日回访4月18日（出院后半月）喉上抬无无不充分正常唇力度右侧减弱正常正常正常噘嘴右侧减弱正常正常正常龇牙右侧异常右侧异常正常正常鼓腮正常正常正常正常2020/8/2回顾分析环咽肌失迟缓症环咽肌开放不完全，间歇性牵拉环咽肌，激活脑干与大脑的神经网络调控，恢复吞咽功能。具有诱发吞咽动作、训练吞咽动作的协调性、强化吞咽肌群的力量、刺激咽喉部及环咽肌的感觉、扩大环咽肌直径的作用。胃管105cm营养管40cm病例二2020/8/2景某某，女，66岁主因“言语不清，饮水呛咳伴右侧肢体无力2天”于2019年4月11日入神经内科诊断:1.脑梗死吞咽障碍右侧偏瘫言语障碍2.2型糖尿病2020/8/24月18日胸部CT示：双肺炎症。体温、血常规正常。4月23日发热，口服扑热息痛，体温降至正常。4月25日转入我科。4月27日下午发热，肌注柴胡、安痛定，体温降至正常。复查血常规正常。4月28日患者体温正常，胸部CT：双肺炎症。2020/8/22020/8/24月28日4月18日4月29日上午患者体温正常；血常规：白细胞3.1*109/L，中性粒细胞绝对值1.42*109/L；PCT：0.75ng/ml；下午患者出现发热。给予抗感染治疗。2020/8/22020/8/21周内间断发热3次CT示:双肺炎症吞咽障碍洼田饮水试验:Ⅲ级误吸性肺炎依存性差插胃管？糖尿病IOE技术1周内患者体温正常1周后，血象正常，PCT0.06ng/ml胸部CT示:炎症较前有好转。营养较前改善顺利出院IOE优点1.促进吞咽功能恢复，为临床治疗提供过渡2.降低返流、误吸性肺炎的发病率3.降低营养不良的发生率4.提高患者依存性5.消除焦虑、抑郁，重拾进食的乐趣2020/8/2IOE、鼻胃管、胃造瘘方法比较胃造瘘法鼻胃管法曾氏营养管法置管时间24小时持续24小时持续10分钟/次；3-4次/日每次灌注入量200ml200ml500-600ml（符合生理规律）置入端位置上腹壁鼻腔口腔终末端位置胃胃食道中段通气无影响影响鼻通气无影响贲门功能无影响贲门松弛无影响误吸性肺炎易发生易发生降低消化道感染易发生易发生降低营养不良易发生易发生降低死亡率高低降低2020/8/2中枢神经系统疾病导致吞咽障碍者头颈部肿瘤放疗或手术前后吞咽困难者老年人器官衰退相关的吞咽困难者呼吸功能障碍行气管切开、气管插管或机械通气辅助呼吸的患者认知障碍或意识障碍相关的吞咽困难者IOE适应症2020/8/2食道中下段梗阻者不宜肠内营养性疾病者IOE禁忌症食管癌占位胃肠道失去消化吸收功能者胃出血者贲门迟缓严重者操作流程2020/8/22020/8/2核对床号、姓名，说明目的、方法，取得患者的配合取坐位或半卧位洗手，检查营养管及灌食器铺治疗巾，观察口腔一手托住营养管，另一手持营养管前端，湿润营养管前端，嘱病人张口，沿一侧口角缓缓插入营养管通过咽喉部时（约14-16cm处），嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插入食道检查营养管是否在食道内用灌食器注入糊状食物，注完后再注入少量温开水冲净营养管拔出营养管，交代注意事项如何判断营养管在食道内？2020/8/21.左右转动，上下提插营养管，观察患者有无不适；2.将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢出；3.用灌食器注入少量的温开水，不少于10ml，观察是否呛咳。2020/8/201只改变进食方式，不改变进食量加量30-50ml，循序渐进，逐渐加量02注食量观察患者有无呕吐、返流等不适。观察患者有无呕吐、返流等不适。1周内可增至最大胃内容量或安全容量，一般为500ml左右。注意事项1.清洁用具。2.准备好糊状食物，温度适宜（38-40度）。3.摆好体位：摇高床头30-60度，如病人身体下移，要将病人向床头移动，脚头垫枕头支撑，以免下滑。4.进食后，保持半卧位姿势30-60分钟，以免食物反流。5.口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等操作均要在喂饭前或者饭后2小时（即空腹时）进行。6.如插入不畅，应观察是否盘曲口腔；插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻再插。注意事项开展工作2020/8/22020/8/22020/8/22020/8/2IOE安全可靠成本低廉操作简单依从性高不影响容貌不影响日常活动值得推广IOE是吞咽障碍患者的福音！2020/8/257我们与患者进行有效沟通及教育，才能使患者与家属正确认知并主动接受。57感谢您的聆听！