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1异常分娩学习要求:熟悉产力、产道、胎儿胎位异常的临床表现和诊断意义。了解如何分析异常分娩中的主要问题，并熟悉其处理原则。熟悉异常分娩可能发生的并发症及其防治方法。决定分娩是否顺利，取决于三个主要因素，即产力、产道和胎儿。任何一个或一个以上的因素异常均可造成分娩异常，俗称难产（dystocia）。顺产与难产，在一定程度上可以互相转化。如顺产处理不当，可变成难产，反则难产处理及时得当，又可能变为顺产。因此，应该认真对待，正确处理，使产妇安全渡过分娩。为了便于说明，现将异常分娩分为产力异常、产道异常、胎位异常三个方面讨论。产力异常产力：指将胎儿从子宫内逼出的力量。子宫收缩力包括：腹肌收缩力盆底肌肉收缩力一、分类：这里主要讨论子宫收缩力异常。原发性协调性（低张性）子宫收缩乏力继发性不协调性（高张性）宫缩力异常急产（无阻力时）协调性病理性缩复环（有阻力时）子宫收缩过强强直性子宫收缩（全部子宫收缩）不协调性子宫狭窄环（局部子宫收缩）二、原因：由于分娩动因尚未完全了解，故子宫收缩力异常的原因也不完全明了，常见的原因有：（一）精神因素：产女对分娩有顾虑，精神过度紧张，产妇间的不良传说，医务人员耳语、态度粗暴，不负责的谈论都可给产妇不良刺激，最后导致大脑皮层过度疲劳——宫缩异常。（二）子宫因素：宫壁过渡伸展——如双胎、羊水过多、巨大儿等子宫肌瘤、子宫炎症2子宫发育不良、子宫畸形影响宫缩（三）胎位不正或头盆不称：头盆不称先露部不能有效地压迫宫颈及子宫下段而引起头盆不称宫缩。（四）药物影响：如镇静麻醉药物等。（五）内分泌失调：如雌激素或催产素的分泌不足。（六）其它：第1产程产妇疲劳、进食不好——酸中毒均可影响宫缩。过早使用腹压。膀胱充盈均可影响宫缩。三、子宫收综乏力（低张性宫缩乏力）子宫收缩力的极性、对称性、节律性基本正常，但收缩力弱而无力。持续时间短特点，间歇时间长且不规则。宫缩时宫腔压力并不高—低张。原发性宫缩乏力继发性宫缩乏力（二）表现与诊断：1、潜伏期延长：潜伏期：由规律宫缩～宫口扩张2～3cm，正常：8～16h延长：＞16h2、活跃期延长：活跃期：宫口扩张3cm～宫口开全正常：4～8h延长：8h3、活跃期停滞：活跃期停滞、宫口不再扩张达2h以上。4、第二产程延长或停滞：正常：初产妇：＜2h；径产妇：＜1h；延长：初产妇＞2h；径产妇：＞1h；停滞：＞1h无进展。以上4种情况均可导致滞产：滞产：总产程＞24h。（三）对母儿的影响：1.对母体的影响：（1）滞产；（2）第二产程延长；（3）产妇衰竭：疲惫无力，肠管胀气，排尿困难；（4）感染：如胎膜早破，多次肛查所致；（一）分类3（5）生殖道瘘：长时间压迫软组织所致；（6）胎膜、胎盘残留；（7）产时出血。2、对胎儿的影响：手术机会增加——胎儿创伤，胎儿窘迫机会增加。（四）处理：1、第1产程处理：（1）一般处理：支持与镇静：鼓励进食支持：50%Glucosi100ml或10%G.S500mlVitaminc1.0○v或VitaminC3.0○vgtt纠酸：5%碳酸氢钠酸中毒时用镇静：Dlantin50—100mg○m（2）加强宫缩:经镇静、支持等治疗后一般宫缩即可恢复，如宫缩仍弱，无头盆不称，可加强宫缩。①温肥皂水灌肠及排空膀胱；②针刺疗法及穴位注射：合谷、太冲、三阴交，VitaminB125～50mg合谷穴封闭。③人工破膜：胎头已街接，宫口扩张5cm以上，前羊水囊膨出时行之。④应用orytocin:仅适用于胎位正常且无头盆不称者。5%Glucosi500mLOxytocin5u○vgtt10d/分……。（3）剖宫产：以上处理无效或胎儿窘迫时行之。（4）抗感染：破膜超过12h或滞产用之。2、第2产程的处理：第2产程延长者——产钳、吸引器助产；臀位——会阴侧切、臀位助产；胎位不称——剖宫产。3、第3产程的处理：常规应用宫缩剂，预防产后出血，OxytocinorErgometrii。四、子宫收缩不协调（高张性宫缩乏力）：子宫收缩不协调，指宫缩不是起自子宫角部，而其兴奋点可能在子宫的一处4或多处，节律不协调，极向倒置，宫缩时宫底部不强，而中部或下端强，宫缩间歇时宫缩不能完全放松，宫腔内压力处于高张状态。因此，不能使宫颈扩张及胎先露下降，属无效宫缩。（一）表现及诊断：产妇自觉宫缩很强，虽持续性腹痛，拒按，烦燥不安，呼喊不已，但宫口不扩张，胎先露不下降，产程延长，胎位摸不清，胎心不规。（二）治疗：1、停止一切刺激宫缩的操作和药物；2、镇静：大剂量应用镇静药Dolantin100mg○m3、宫肌松弛剂：ATropin0.5mg○mor○H；乙醚吸入；肾上腺素（1∶1000）0.3ml○H。4、阴道分娩：宫口开全，先露入盆——全麻下产钳助产。※五、子宫收缩过强（急产）：子宫收缩的节律性正常，但收缩力过强过频，导致总产程不足3小时者。（一）对母儿的影响：1、对母体的影响：软产道裂伤，产褥感染，胎盘滞留，产后出血。2、对胎儿的影响：①胎儿窘迫新生儿窒息死亡②颅内出血：急产，不能适应外界压力血管破裂③外伤及骨折（二）治疗：1、有急产史者住院待产；2、阵缩过强、过频——全麻、镇静；3、产程中行会阴切开，以防裂伤；4、产后详细检查软产道；5、抗感染、抗破伤风，（破伤风抗毒素1500u○m需皮试！）六、子宫痉孪性狭窄环：因子宫某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环状狭窄称之。多发生在破膜之后，局部受强烈刺激所致，常出现在胎体较小位置，子宫上下段交界处及宫颈部，此环不随宫缩而上升（与病理性缩复环鉴别）。处理：基本同高张性宫缩乏力。5产道异常产道是胎儿在分娩机转中必径之道，必由之路，包括骨产道（骨盆）及软产道（子宫下段、子宫颈、阴道）。对胎儿能否顺利娩出起着很重要的作用。骨产道异常骨盆形状明显异常或径线过短，致使盆腔小于胎头可以通过的限度，称狭窄骨盆。是造成难产的主要原因之一。一、分类：均小骨盆单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆漏斗骨盆横径狭小骨盆骨质软化症骨盆畸形骨盆偏斜骨盆外伤畸形骨盆以上各种狭窄骨盆又可导致：一平面狭窄：骨盆入口狭窄：见于扁平骨盆二平面狭窄：中内盆及出口平面狭窄：见于漏斗骨盆及横径狭小骨盆三平面骨盆狭窄：三个平面均狭窄：见于均小骨盆畸形骨盆（一）均中骨盆：形态正常，骨盆各径线均较正常值小于2cm以上。见于身材矮小，体型相称的妇女。如胎儿较小，胎位正常，子宫收缩良好，仍可分娩，否则将造成难产。（二）扁平骨盆：1、单纯扁平骨盆：骶岬向前突出，使骨盆入口前后径缩短但横径正常，骨盆扁平骨盆狭窄骨盆6入口呈横扁园形。测量骶耻外径在18cm以下（正常值18～20cm）。2、佝偻病性扁平骨盆：系佝偻所致。其特点：（1）骶岬被压向前；（2）骶骨变直翘；（3）髂韩间径≥髂嵴间径（髂骨外翻所致）；（4）坐骨结节间径增大（坐骨结节翻所致）；（5）耻骨弓角度增大，使骨盆出口宽大。※导致：扁平骨盆的妇女，妊娠未期或临产后，胎先露部多不能进入骨盆入口。胎头跨耻征（+），如胎儿较小，其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆倾度不均，前顶骨先露，称前不均倾，后顶骨先露，称后不均倾。（三）漏斗骨盆：骨盆呈漏斗状，入口平面各径线均正常，而中骨盆平面及出口平面明显狭窄，临产前，无头盆不称现象，而当胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，常不能旋转成枕前位。持续性枕后位及持续性枕横位。（四）横径狭小骨盆：骨盆各平面前后径均长，横径均短，常致持续性枕后位。（五）畸形骨盆：1、骨质软化症骨盆：特点：（1）骶岬前突（2）骶骨后翘使骨盆入口呈三角形（3）两髋关节突向中央（4）耻骨联合向前突出（5）坐骨结节间径明显缩短2、偏斜骨盆：由于幼年患髋关节结核，脱臼等所致，患者躯体重量全靠健侧来承担，导致骨盆偏斜，造成难产。3、外伤畸形骨盆：骨盆骨折愈合形成不规则的骨盆内腔狭窄。二、诊断：（一）询问病史：原发病、外伤、分娩史。（二）全身检查：身材矮小，脊柱前凸或侧凸；菱形窝不对称（上：第5腰椎棘突下。侧：髂后上棘。下：两臀肌交叉点）；7下肢跛足；悬垂腹（常见于骨盆入口狭窄）（三）腹部检查：1、胎儿大小的判断：宫高×腹围+500=kg，“B”超：双顶径、胸围、腹径、股骨长度。2、胎先露及胎方位3、跨耻征（四）骨盆测量：1、见正常分娩章节2、内测量：（1）疑入口狭窄：查骶耻内径（对角径）骶耻内径－1.5～2cm=入口前后径（11cm）（2）疑中骨盆狭窄：查骶骨弧度、骨盆侧壁内斜度、坐骨棘突出程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度。（3）疑出口狭窄：横径＜8cm时，应测量后矢状径如＜7或与横径之和＜15，则不易阴道分娩。3、X线测量。三、狭窄骨盆对线儿的影响：（一）对母体的影响：1、继发性宫缩乏力；2、病理性缩复环—子宫破裂；3、胎膜早破；4、生殖道瘘；5、产时感染；6、母体衰竭。（二）对胎儿的影响：1、颅内出血；2、脐带先露；3、脐带脱垂；4、胎儿窘迫；5、胎儿死亡；6、新生儿感染。四、狭窄骨盆的处理：（一）骨盆入口狭窄的处理：1、明显头盆不称者：骨盆入口平面：骶耻外径＜16cm（前后径＜8.5cm），正常大小之胎儿不能阴道分娩，需剖宫产。82、轻度头盆不称：骶耻外径17～18cm（前后径8.5～9.5cm）试产。（1）试产的条件：轻度头盆不称者。（2）试产的时间：在良好宫缩（30～60″/4～5′）下，试产在约在8～12h为宜。前次剖宫产，高初产以6～8h为宜。（3）试产的禁忌症a、轻度入口狭窄伴中骨盆、出口狭窄者；b、跨耻征明显阳性者；c、胎位不正者：如臀位、横位；d、有分娩不良史者：如死产等；e、高龄初产或珍贵儿。（二）中骨盆狭窄的处理：1、双顶径在坐骨棘以上——剖宫产；2、双顶径在坐骨棘以下，宫口开全——产钳、吸引器。（三）骨盆出口狭窄的处理：1、不宜试产2、坐骨结节间径+后矢状径＜13.5cm（X—测量）——部宫产。3、轻度出口狭窄——较宽大会阴切开下产钳、吸引器助产。软产道异常：自学。9胎位异常胎位异常是造成难产的因素之一。胎位中，除枕前位为正常胎位以外，其它均为异常胎位。一、原因：1、骨盆．狭窄：入口狭窄——臀位、横位、面先露;中骨盆狭窄——持续性枕后位、枕横位；2、胎．儿过大；3、胎．儿畸形：无脑儿或胎儿颈部肿瘤——面先露；4、盆．腔肿瘤5、羊水过多．6、经产妇腹壁松驰．．——悬垂腹（臀位）二、分类：1、头盆衔接．．异常——胎头高直位。2、胎头俯屈．．不良——前囟先露、额先露、面先露。3、胎头内旋转．．．受阻——持续性枕横位、枕后位。4、胎产式．．异常——横位。5、复合先露．．——头位及上肢或下肢，臀位及上肢。在以上众多的胎位异常中，我们就臀位和横位於同学们讨论：三、臀位：臀位约占分娩总数的3—4%，是最常见的异常胎位，多见于经产妇，因臀小于头，故后出胎头较困难，其胎儿的死亡率比头位高3—108倍。（一）原因：1、胎儿的活动范围过大：羊水过多，经产妇腹壁过松，不易固定。2、胎儿的活动范围过小：羊水过少，双胎腹壁过紧，不易转为头位。3、胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、肿瘤阻塞。4、子宫畸形及胎儿畸形：双角子宫、羊角子宫、脑积水。（二）分类：1、单纯臀位（伸腿臀位）：最常见；2、完全臀位（混合臀位）：较多见；3、不全臀位（足位或膝位）：较少见。（三）诊断：1、腹部检查：上腹可触及圆而硬的浮球感的胎头，下腹可触及软而宽的胎臀，有时可触及胎足。胎心多在脐上以最响亮。2、肛诊：能触及软而不规则的胎臀或胎足。3、内诊：可触及先露部位为臀或足、膝。●注意：胎手与胎足的鉴别：①手指长，指端呈弧形，足趾短，趾端呈弧直斜线；11②手无跟、足有跟。③手有对掌动作，足无对掌动作，●胎口与肛门的鉴别。①口腔内有牙床，肛门有约束感②口腔与两颧骨呈倒三角形，肛门与两坐骨结节呈一直线。4、超声及X线检查：经上述检查不能明确诊断考施之。（四）分娩机转：（略）自学（五）对母儿的影响：1、对母体的影响：（1）宫缩乏力：先露部不规则不易紧贴宫颈，妨碍反射性宫缩。（2）产程延长；（3）产后出血；（4）产褥感染；（5）胎膜早破：羊膜囊压力不均所致；（6）宫颈及下段破裂。1、对胎儿的影响