呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭护理查房干部内科卢芮•疾病相关知识介绍•病史回顾•护理问题及护理措施•知识拓展•相关知识提问•护士长点评及相关上级护士点评概述：•呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。•其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。分类按动脉血气分析分型按病程分类按发病机制分类按动脉血气分析分型：•Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧无CO2潴留(PaO260mmHg；PaCO2降低或正常)。如ARDS。•Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO250mmHg)。如COPD。按病程分类•急性呼吸衰竭：①呼吸功能原本正常②急性起病③多为Ⅰ型呼吸衰竭④需及时抢救•慢性呼吸衰竭：①呼吸功能原本异常②代偿性和失代偿性呼衰(慢性呼衰急性加重)③多为Ⅱ型呼吸衰竭④失代偿性呼衰需及时抢救按发病机制分类：•通气型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2潴留(PaO260mmHg；PaCO250mmHg)。•换气型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。病因•呼吸道阻塞性病变•肺组织病变•肺血管疾病•胸廓胸膜病变•神经肌肉疾病发病机制•肺通气不足•弥散障碍•通气/血流比例失调•肺内动-静脉解剖分流增加•氧耗量增加临床表现•呼吸困难•发绀•精神、神经症状•血液循环系统•消化和泌尿系统症状•酸碱失衡和电解质紊乱1.呼吸困难呼吸频率、节律和幅度的改变①慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；②严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助肌参与呼吸运动；③并发Co2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸④危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸2.发绀是缺O2的典型表现•当SaO2＜90%或PaO2＜50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀•发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显•休克致末梢循环障碍引发的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀•SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀3.精神、神经症状•急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状•慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍•CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。•肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等4.血液循环系统•CO2潴留→体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血性水肿→心率增快、血压升高→脑血管扩张，产生搏动性头痛•严重缺氧、酸中毒→周围循环衰竭→血压下降、心率失常，甚至心脏骤停；•慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压→右心衰竭→体循环淤血5.消化和泌尿系统症状•肝功能异常→丙氨酸氨基转移酶上升•应激性溃疡、上消化道出血•肾功能不全→尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型•上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失6、酸碱失衡和电解质紊乱•呼吸性酸中毒•代谢性酸中毒•代谢性碱中毒•呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒•呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒•呼吸性碱中毒•三重酸碱失衡缺O2和CO2潴留对机体的影响•对中枢神经的影响缺氧：反应迟钝烦躁意识障碍脑水肿CO2潴留:失眠、烦躁CO2麻醉•对心脏、循环的影响出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张，肺小动脉收缩•对呼吸系统的影响慢性呼吸衰竭随着CO2浓度升高轻度:通气量上升重度：PaCO2＞80mmHg时呼吸中枢受到抑制•对肝肾和造血系统的影响缺氧致组织损害PaO2、PaCO2＞50mmHg时肾血管痉挛PaO2低时肾EPO分泌增多，继发RBC增加，循环血管粘度增加•对酸碱平衡和电解质的影响常引起代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症（血气分析可确定电解质酸碱失衡类型）治疗要点•保持呼吸道通畅•氧疗•迅速纠正缺O2和CO2潴留•抗感染•纠正酸碱失衡和代谢紊乱患者一般资料•姓名：李南山出生地：安徽蚌埠•性别：男职业：退休•年龄：76岁入院日期：2015-4-13•民族：汉床号：13床•住院号：152002婚姻状况：已婚•病史陈述者：患者及家人•诊断：1、脑出血吸收期2、2级高血压（极高危）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级4、左足趾挤压伤5、慢性阻塞性肺疾病急性发作6、二型呼衰7、脑梗塞8、良性肾小动脉硬化症病史汇报•现病史：患者半年前出现脑出血，目前遗留有肢体活动不利，半月来患者肢体活动不利，患者出现足趾挤压伤，伴有左侧足趾疼痛、血瘀及感染，现来我院，要求进一步诊治，拟“脑出血后遗症，左足趾挤压伤”收住入院，病程中患者神志清楚，精神紧张，饮食、睡眠欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无明显视物模糊及视物旋转，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，无咯血，无发热，偶有心慌及胸闷，无明显胸痛，无恶心、呕吐及呕血，无返酸及嗳气，无明显腹痛、腹胀，有左侧足趾压疮样改变。大小便已排。体重近期无明显下降。•既往史：患者既往有高血压病史10年余，血压最高达170/100mmHg。目前口服依那普利氢氯噻嗪半片一日一次，血压控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有脑出血病史20天余，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，预防接种史不详，有青霉素药物过敏史。体格检查•患者于2015年4月13日入院，入院时T：36.5℃P：76次/分R：19次/分BP150/70mmHg，神志清楚，精神紧张，发育正常，营养欠佳，慢性面容，推入病房，自动体位，查体合作，“反应”切题，视力差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射敏感，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，颈软，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音低粗，双侧肺底未闻及明显的干湿啰音，心率70次∕分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，左上肢水肿，双下肢无明显水肿，脊柱无畸形。患者左足中足趾无甲床，局部皮肤坏死组织，可见新鲜的肉芽组织，压痛（±），Brunnstorm分级：左上肢1-级，右下肢级1-级，有废用手，步行能力0级。Babinski征阴性，Gordon征阴性，oppenhaim征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。•辅助检查：头颅CT(2015-1,三院)：右侧基底节区出血吸收期。•2015-4-27血气分析检查结果示：PH—7.349，PCO2-67.1mmhg,PO2-47mmhg,BEecf-11mmol/l,HCO3—37MMOL/L,TCO2–39mmol/l,SO2-78%,•2015-4-30复查血气分析结果示：PH—7.387，PCO2---29.2mmhg,PO2—55mmhg,BEecf11mmol/l,HCO3—35.5MMOL/L,TCO2–37mmol/l,SO2-87%,•2015-5-4患者症状较前好转，嘱予复查血气分析结果是：PH—7.357，PCO2---58.6mmhg,PO2—65mmhg,BEecf7mmol/l,HCO3—32.9MMOL/L,TCO2–35mmol/l,SO2-91%,，•P1气体交换受损―与通气和换气功能障碍有关•I1（1）嘱病人绝对卧床休息并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。（2）遵医嘱低流量吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧效果有效，若呼吸过缓或意识障碍加重，提示CO2潴留加重，应通知医生并准备呼吸兴奋剂。（3）严密监测呼吸频率、节律、深度等。（4）鼓励和帮助病人有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（5）必要时按医嘱给予抗感染、化痰、平喘药以及超声雾化，促进痰液排出。O1：病人保持最佳的气体交换功能，表现为呼吸平稳。·P2清理呼吸道无效―与呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽无力有关I2（1）保持病室空气新鲜，每日病室内通风1~2次，每次15~30分钟。（2）指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换以利排痰。（3）给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促进痰液排出。（4）对于神志清醒者鼓励其有效咳嗽排痰。（5）对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上，轻排背部，促使痰液排出。（6）嘱病人多饮水，每日保持摄入在2000ml以上。O2病人能有效的咳出痰液，保持呼吸道的通畅。•P3.营养失调—低于机体需要量与胃肠功能减退，食欲下降、呼吸困难痰液增多有关•I3（1）鼓励患者进餐，告知其合理进食的重要性，使其予以配合。（2）指导患者进食高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素的饮食，食物多样化，色香味美，以促进食欲，补充适宜的水分，少食多餐。（3）提供舒适的进餐环境，保持口腔清洁，进餐前适当休息，避免不良刺激，餐后避免平卧。•O3患者营养能够满足机体需要。•P4.活动无耐力―与长期卧床，呼吸困难、营养不良有关•I4（1）帮助患者完成日常生活活动，需要的东西放在患者易取处，以减少能量消耗。（2）加强营养，补充高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。（3）保证病人充足的睡眠，先在床上做被动运动，待体力增强时逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。（4）帮助病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症（5）帮助患者取半坐卧位或端坐位，根据医嘱采用药物，缓解呼吸困难。O4病人活动耐力增加。•P5.躯体移动障碍—与呼吸困难，偏瘫有关I5（1）保持病人舒适体位，翻身拍背q2h。（2）做好生活护理，大小便后及时清洁肛周和会阴。（3）保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天三次（4）积极进行康复锻炼，予以理疗、作业治疗、针灸、拔罐、电针治疗等康复运动。•O5病人能维持躯体主动和被动活动。•P6.睡眠形态紊乱―与咳嗽呼吸困难有关•I6（1）提供病人舒适的睡眠环境，病房保持安静，光线、室温适宜，被服柔软，舒适。•（2）减少病人白天睡眠的时间和次数，睡前可饮热牛奶，热水泡脚，不要过多饮水。•（3）指导病人呼吸功能锻炼。采取缩唇呼吸和腹式呼吸（4）遵医嘱给药治疗原发病，改善呼吸困难。O6病人睡眠明显改善，能够得到充足的休息。•P7.焦虑—与呼吸困难、健康状况的改变、担心疾病预后有关•I7（1）加强护患沟通，鼓励患者，增强治疗的信心。（2）缓解焦虑：给患者提供音乐、电视、报纸等休闲活动。（3）家庭支持:指导病人家属予以情感支持，减少孤独感。（4）促进病员间交流，介绍同种病人康复事例以增强信心•O7病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。•P8.有皮肤完整性受损的危险―与长期卧床有关•I8（1）勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。1~2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。（2）保持骨隆突处和支持身体空隙处，必要时给予气垫床持续减压护理皮肤。（3）避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。（4）促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。（5）加强营养，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养药物。•O8病人皮肤保持完整。•P9.潜在并发症—水电解质紊乱及酸碱失衡、肺性脑病•I9（1）观察呼吸困难的程度，呼吸频率、节律和深度。（2）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。（3）监测生命体征及意识状态。（4）监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。（5）观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现应立即报告医师协助处理。血气分析正常值•pH或[H+]酸碱度•【正常参考值】7.35~7.45或(35～45mmol/L)【异常结果分析】＞7．45为失代偿碱中毒＜7．35为失代偿酸中毒•PaCO2二氧化碳分压PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力。反映肺通气的指标，正常平均为5．33kPa（40mmHg）【正常参考值】4.65~6.0k