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肾上腺疾病及护理一、肾上腺位置及形态肾上腺左右各一，位于腹膜后，双侧肾脏的内上方，第一腰椎体的两侧，相当于第十一肋的水平。右侧肾上腺比左侧略高，右侧呈三角形，左侧呈半月形，表面呈金黄色，手术切除的正常肾上腺约4-5g。二、肾上腺分泌的激素成人肾上腺皮质占90%，髓质占10%，肾上腺皮质按其上皮样细胞排列的形态，由外至内可分为三带：球状带、柬状带、网状带。球状带主要产生盐皮质激素即醛固酮，束状带主要产生糖皮质激素，网状带主要产生雄激素和雌激素。肾上腺髓质由大多角形细胞组成，可产生肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺皮质分泌糖皮质激素，盐皮质激素，雄激素和雌激素；其中雄激素和雌激素，和青春期发育密切相关。能帮助人的身体快速生长，使肌肉发达，皮肤下面积存脂肪，对体毛的长出和声音的改变都有一定的作用，这两种激素男孩女孩都有，但对女孩来说更重要，因为这是女孩体内雄激素的主要来源。女性体内主要的性激素是“雌激素”和“孕激素”，但也会有少量雄激素（睾酮）；男性体内以雄激素为主，但也会有少量雌激素（雌二醇）。男女身上这些“异性激素”都来源于同一个器官：“肾上腺”。妇女体内少量雄激素的生物学作用：医生们单纯使用雌激素就可使女子的性器官发育完善无缺，雌激素和孕激素就可以达到女子完整的月经周期。这样看来，雄激素对女子的生理活动似乎没有存在的生理必要。但是，事情并不这样简单，如果仅用雌激素和孕激素代替全部卵巢的功能，女子发育却缺少一些第二性征。如果纯在雌激素的影响下，生长出和腋毛和阴毛就不像正常女子那样。给垂体功能低下的病人单纯用雌激素治疗，可能不会长出阴毛或腋毛，如另加上少量雄激素，体毛的生长就和正常女子一样。看来，妇女体内的雄激素可能和雌激素一起，互相配合，控制着女性的阴毛和体毛的生长和分布。但是雄激素过多，如在患有肾上腺皮质功能亢进或多囊卵巢综合征的妇女，也会出问题，会使妇女的体毛和阴毛向男性型转化。少了不行，多了也不成，不多不少，才能合乎标准，另外，妇女体内少量的雄激素与性冲动、性欲也有关系。研究发现，切除双侧卵巢的妇女，对性欲没有明显影响，给她服用雌激素后性欲往往是降低而不是增强。手术切除肾上腺或垂体的女子，性欲显著降低，但当给予小剂量的睾酮时，则可使性欲恢复。因此，一般认为妇女的性欲与雄激素，特别是肾上腺皮质产生的雄激素有相当的关系。雄激素使妇女性欲增强的原因目前还不十分明了，可能是它能促使阴蒂发育，提高其对性刺激的敏感性，或是通过大脑皮层作用的结果。雄激素对男性女性也是不可缺少，对男性来说是促进男性附性器官成熟及第二性征出现，并维持正常性欲及生殖功能的激素。女性的卵巢也可产生少量的雄激素。具有以下作用：同化作用，就是把人体吸收的营养变为身体的一部分，如肌肉，力量的增长，若缺乏会有肌肉萎缩，乏力的症状。提高人体的神经反射的灵敏度等等，运动员服用的兴奋剂就含有雄激素。对快速提高成绩有帮助。当肾上腺皮质功能低下时，临床上并不出现性激素分泌不足的症状。性激素分泌过多则可出现性征异常，在男性多表现为性早熟，女性则出现月经失调等症状。(l)糖皮质激素：以皮质醇为代表，起到调节糖、蛋白质和脂肪代谢的功能，对全身的生理调节有广泛影响。糖皮质激素可促进蛋白质分解代谢，增多会造成肌肉萎缩和骨质稀疏；可促进糖代谢，增多会引起血糖增高和尿糖阳性；可促进脂肪合成和重新分布，使头、面及躯干脂肪增多；还可引起血管收缩而造成高血压等症状。(2)盐皮质激素：以醛固酮为代表，主要起到调节水和电解质代谢的功能。醛固酮增多可使体内钾大量排出并引起碱中毒。钾浓度降低则可影响神经肌肉的兴奋性，严重时会发生软瘫、周期性麻痹，甚至可影响心脏功能。肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素和去甲肾上腺素（合称为儿茶酚胺），作用于中枢神经系统，提高其兴奋性，使机体处于警觉状态，反应灵敏；呼吸加强加快，肺通气量增加；心跳加快，心缩力增强，心输出量增加。血压升高，血液循环加快，内脏血管收缩，骨骼肌血管舒张同时血流量增多，全身血液重新分配，以利于应急时重要器官得到更多的血液供应；肝糖原分解增加，血糖升高，脂肪分解加强，血中游离脂肪酸增多，葡萄糖与脂肪酸氧化过程增强，以适应在应急情况下对能量的需要。还能使人对外界环境的刺激产生抵抗性，比如抵抗冷的刺激的时候，肾上腺皮质就会分泌肾上腺激素，以使身体做出相应的反映抵抗“冷”的感觉。又或是遇到惊吓，躲避突如其来的事物，都会由肾上腺激素来刺激大脑作出相应的动作。肾上腺素是强心药，去甲肾上腺素是升压药，两者都能激动心脏产生正性作用，加强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量，但是去甲肾上腺素更侧重于收缩血管引起血压上升，肾上腺素是通过增加心输出量使血压升高，而去甲肾上腺素是通过血管收缩，增大外周阻力使血压升高第二节皮质醇增多症及其护理皮质醇增多症是由于垂体分泌过多的促皮素刺激双侧肾上腺皮质而产生的综合征，典型表现包括满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压、乏力、骨质疏松、多血质、多毛等。皮质醇症从病因：垂体前叶的病变分泌大量的促皮素(2)由非垂体的肿瘤产生过多的促皮素所致。由于长期大量糖皮质激素或促皮素制剂治疗时引起的病症。【临床表现】1．肥胖为本病的特征，多为向心性肥胖，体重增加明显。脂肪堆积于面颊部、肩、背、腹部，形成满月脸、水牛背的特殊体形，四肢相对消瘦。2．皮肤变化皮肤薄而易有皮下出血，腰、臀及下腹部出现紫纹；常有多血质外貌，出现颜面潮红。由于男性激素作用，表皮常有痤疮及多毛现象。3．血压发生率仅次于肥胖，通常为持续性的收缩压及舒张压同时升高，常伴有头晕、头痛症状，可并发心肾方面损害。4．骨质疏松由于脱钙严重，患者常有腰痛，重症患者可发生病理性骨折、脊柱压缩骨折等。尿钙排出量增加，易合并尿路结石。5．代谢障碍糖皮质类固醇有对抗胰岛素的作用，可出现糖尿病症状。6．性征异常女患者可有闭经、不孕，80%女性病例有男性化症状，表现为痤疮、须发丛生、声音低沉、性欲减退等等。男性患者可表现为性早熟、阳痿等。7．精神症状多数比较轻，如失眠，注意力不集中，记忆力减退等。8．严重并发症心力衰竭、严重感染和消化道出血等。【治疗】1．肾上腺皮质腺瘤应手术切除腺瘤。2．肾上腺皮质癌应尽可能在早期根治性切除癌肿，必要情况下应进行化疗。3．肾上腺皮质增生）如明确垂体发现肿瘤应手术切除；如未发现肿瘤也可行垂体部位放射治疗，可缓解症状。如上述治疗无效时可行肾上腺手术治疗。【护理评估】【护理】（一）术前护理1．关心患者，多与患者沟通，讲解疾病相关知识，针对患者体态和形象的紊乱，耐心讲解病情，告知患者出现面部和躯体的肥胖等形象改变的原因是糖皮质激素升高，只要配合治疗，根除疾病后形象是可以恢复的。2．密切观察患者血压变化，测血压4次／天并记录，如有变化随时测量，并限制活动。3．告之患者避免皮肤和骨骼受伤害。因患者骨质比正常人疏松，不小心碰撞和跌倒易发生骨折。(1)注意休息，睡硬板床，避免劳累。(2)保持周围环境没有障碍物，以降低意外受伤的危险。(3)保持地面清洁、干燥，嘱患者穿防滑鞋防止滑倒。(4)如厕或外出检查时有人陪伴。(5)经常巡视病房，及时满足患者的生活需要。(6)穿防滑的鞋子。(7)患者出现有不适症状时，应立即休息或加强保护。当患者有血压、血常规等的异常时应限制活动。4．遵医嘱按时用药控制血压，告知患者患病期间情绪波动及过度活动都会造成血压骤升，甚至有发生摔倒的危险。5．对于高血糖患者要监测血糖变化，配合医嘱用药，将血糖控制在正常范围内，以免影响术后伤口愈合。6．皮肤护理(1)嘱患者多休息，避免剧烈活动及超负荷劳动，防止病理性骨折及意外伤害。(2)患者皮肤常有痤疮，注意保持皮肤的清洁，避免感染。(3)做好皮肤护理，避免皮肤擦伤，预防皮肤感染。(4)保持床单位及衣裤的清洁、干燥、平整，室内温度、湿度要适宜。(5)因患者皮肤薄，多毛并有痤疮，术前备皮时要小心剃净切口周围酌体毛，避免划破皮肤。(6)如有伤口应进行伤口处理并更换敷料，严格无菌技术操作。(7)协助患者修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤导致感染。（8)保持患者全身皮肤清洁卫生，沐浴或擦澡时注意动作要轻柔。7．做好患者心理护理，安排好患者各项检查，使患者配合治疗，同时消除患者紧张情绪。8．安排好患者起居饮食，保证充足睡眠，给高热量、高蛋白、高维生素饮食，并保证足够的液体人量。（二）术后护理1．术后去枕平卧8h，8h后改半卧位。2．术后24-72h严密监测血压、脉搏、呼吸、体温和神志的变化，严密监测皮质醇危象：顽固性低血压、低血钠、多尿的发生。如有上述迹象发生应及时通知医生并及时救治，给予适量皮质激素及升压药物。3．皮质激素的应用术后皮质激素的剂量常根据病程的长短和对侧。肾上腺的功能而定。一般术中静脉滴注氢化可的松，以免腺瘤摘除后出现急性肾上腺危象。术后24h内静脉点滴氢化可的松200～300mg，以后逐渐减量。在用药过程中，要严密观察病情，如患者出现血压下降、头晕、心悸、大汗等症状，应立即给氢化可的松100mg加50%葡萄糖500ml静脉点滴。如果症状不缓解，应联合升压药静脉点滴直至病情平稳为止。所以术后严密观察病情，根据病情调整糖皮质激素至关重要。4．预防感染术后给予有效防治感染的抗生素，避免感染的发生。5．保持尿管及伤口引流管的通畅，定时观察记录引流液的色、性质、量。6．术后卧床期间，指导患者早期床上活动，预防坠积性肺炎、静脉炎、压疮发生。7．排气后鼓励患者多饮水，多吃高蛋白、高维生素饮食等，防止便秘。【风险防范】观察有无感染发生：皮质醇促蛋白分解作用使皮肤萎缩变薄，脂肪沉积，机械性伸张，真皮蛋白分解，弹力纤维脆弱而易发生真皮断裂，加之免疫力低下，容易引起各种感染。常见疖肿及蜂窝组织炎。因此应保持皮肤卫生，床铺清洁，预防感染发生。防止意外：由于病人体态肥胖笨拙，行动不便，骨质又脱钙，极易摔倒造成病理性骨折。应防止病人滑倒，避免远行。预防并发症：做好皮肤护理，由于病人肥胖，皮质薄，抵抗力差，加之双侧手术切口活动受限，容易发出压疮。每1-2小时翻身一次。定时、拍背，协助排痰，以防肺部感染发生。4.观察有无肾上腺低功能现象发生：切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平骤降，病人可出现心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降、疲倦等现象。严密观察及早发现，避免发生意外。术后3日内测血压、体温、脉搏Q6h，观察病情变化。口服或静脉应用皮质激素，均应按病情逐渐减量的原则。对于需终生服药治疗的病人，应给予合适准确的剂量，以方便病人用药，利于治疗。【健康教育】在肾上腺部分切除或肾上腺肿瘤切除后，多数患者会出现一段时期的肾上腺皮质功能低下，所以患者出院后应继续口服小剂量泼尼松片，约需持续6-12个月。应嘱患者逐步减小药量，切不可自行停药，以免发生肾上腺危象。第三节原发性醛固酮增多症及护理原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism，PA，简称原醛症）【病因】①肾上腺皮质腺瘤，是肾上腺皮质内球状带产生的分泌醛固酮的良性肿瘤，亦称醛固酮瘤，占原醛症的65%-90%。②肾上腺皮质增生，占10-20%【临床表现】1．高血压是原醛症最主要和最先出现的症状。一般为良性进展，随高血压进展可伴有头痛、疲乏、视力模糊和高血压眼底等病变。2．低血钾可诱发肌无力，下肢较上肢为重，严重者可发生呼吸和吞咽困难。低血钾还可致心肌损害。3．碱中毒导致四肢麻木和针剌样感，甚至手足抽搐。4．其他还可出现多尿、夜尿增多。约有25%的患者空腹血糖升高。【治疗原则】腺瘤应行患侧肾上腺或肿瘤切除，现多行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除。【护理】（一）术前护理1．定时监测血压变化，一天4次或根据病情随时监测并记录。2．低血钾的症状及护理(l)低钾的症状1)神经一肌肉症状：严重低钾血症（血浆钾3mmol/L）可出现肌无力，导致麻痹和呼吸衰竭。其他肌肉功能紊乱包括痉挛、肌束自发性收缩、麻痹性肠梗阻、换气过低、低血压、搐搦等。2)循环系统症状：低钾血症可以产生室性和房性早搏，室性和房性心动过速。心电图显示低钾改变：心动过速，T波平坦、倒置，出现U波或U波更为明显，ST段下降。