创伤性凝血病2018

创伤性凝血病陈淑华主要内容创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗急性创伤性凝血功能障碍最早表述2003年MacLeodJB，BrohiK2个独立的研究者描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（acutetraumaticcoagulopathy，ATC）”BrohiK,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.JTrauma2003;54(6):1127–30.MacLeodJB,etal.Earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma2003;55(1):39–44.创伤性凝血病急性创伤性凝血功能障碍（acutetraumaticcoagulopathy，ATC）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。CurrOpinAnesthesiol2016,29:212–219JIntensiveCare.2017Jan31;5:14创伤性凝血病病理生理机制Rossaintetal.CriticalCare(2016)20:100创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释血液稀释与TICInjury.2007Mar;38(3):298-304创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释严重颅脑创伤与创伤性凝血病JTrauma.2009;66:55–62创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释休克与凝血NathanJ.Resuscitation.2010January;81(1):11132只猪18只出血组5只对照随氧债增加纤维蛋白原对照*pvalue0.05休克与凝血NathanJ.Resuscitation.2010January;81(1):111*pvalue0.05随氧债增加MA值对照创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释PH值与凝血JTrauma.2006;61:624–628.创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释低温与凝血低温对内源及外源性凝血途径均有影响低温抑制凝血酶活性CritCareMed.1992;20(10):1402-5低体温与死亡率体温≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃死亡率7%40%69%100%JTrauma.198727(9):1019-2471traumapatientswithInjurySeverityScores(ISS)25创伤后酸中毒低体温与凝血障碍死亡三角JTrauma.2010;69(4):976-90创伤性凝血病的发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释创伤后免疫反应Injury.2007;38(12):1336-45.创伤后炎症风暴Shock.2005.24(1):74-84NatRevImmunol.2011Dec16;12(1):3炎症TF途径介导凝血激活BiochemiaMedica2012;22(1):49–62凝血与炎症接触途径JThrombHaemost.2016Mar;14(3):427-37接触系统，又称为血浆激肽释放酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子高分子量激肽原（HK）。JTrauma.2008;64(5):1211-7急性创伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有凝血因子消耗或功能障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。ACT：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进创伤性凝血病-纤溶亢进活化蛋白C对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白C的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径Anesthesiology.2017Jan;126(1):115-127.主要内容创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗TIC诊断创伤实验室标准（其中一项）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT＞15S；（4）INR＞1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4TIC诊断常规凝血指标的实验室检查通常需要20～60min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试(TEG和ROTEM)诊断标准建议为：TEG30min时纤溶蛋白分解率ly303％，ROTEM5min凝块振幅CA5≤35mm。血栓弹力图（TEG）创伤性凝血病分型凝血因子缺乏型TIC特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型TIC特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。CritCareClin33(2017)101–118主要内容创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗创伤性凝血病防治损伤控制外科（DCS）的实施损伤控制性复苏（DCR）抗纤溶治疗人工合成凝血因子适当补充钙剂注意体温监测，防治低体温纠正酸中毒连续血液净化(CBP)其它损伤控制性外科（DCS）容允许性低血压血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理杂交护理单元CurrOpinCritCare.2015Dec;21(6):538-43目的：1.控制出血、污染（感染）2.控制手术本身损伤损伤控制性复苏（DCR）美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP)DCR表述：（1）快速识别TIC和休克；（2）容许性低血压；（3）急诊手术控制出血（DCS）；（4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；（6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血；（7）早期及适当使用凝血因子浓缩物；（8）有条件可使用新鲜全血。JTraumaAcuteCareSurg.2015;78:S48-S53.NEnglJMed1994;331:1105-1109NEnglJMed1994;331:1105-1109Advancedtraumalifesupport(ATLS®):Theninthedition初始复苏晶体液由2L→1L。JTraumaAcuteCareSurg.2013May;74:1363-6指南推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在80–90mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS≤8），维持平均动脉压≥80mmHg（1C）。CriticalCare(2016)20:100ABC失血评分（AssessmentofBloodConsumption）●Penetratingmechanism(0no,1yes)●EDSBPof90mmHgorless(0no,1yes)●EDHRof120bpmorgreater(0no,1yes)●PositiveFAST(0no,1yes)JTrauma.2009;66:346–352.输血估算休克指数（SI）指导输血Mutschleretal.CriticalCare2013,17:R172JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:1243Y1250大量输血TBSS评分截断值15JTrauma.2007Oct;63(4):805-13.在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。1:1:1与1:1:230天病死率无差异JAMA.2015;313(5):471-482成分输血P = .26P = .03“Initialresuscitiation”（theperiodbetweenarrivalintheemergencydepartmentandavailabilityofresultsfromcoagulationmonitoring）早期经验性治疗血浆-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。成分输血1:1:1再造全血与新鲜全血CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36.与成分输血相比，新鲜全血的成分比例与患者失血的成分比例大致相同，补充新鲜全血能有效地改善凝血功能。1U新鲜全血(500m1)相当于10U血小板，能使血红蛋白(Hb)由90g／L提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15％。新鲜全血输入有传播疾病的可能，因此只在战场环境下使用。JTrauma.2006;61:181–184.CritCareClin33(2017)119–134TEG指导TIC输血CritCareClin33(2017)119–134XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统常规凝血功能检测XIIa血小板激活D-dmier，FDPsAPTTPTPlt包扎/止血和设备止血有条件，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA）可以非常有效。预防酸中毒与低体温急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用WB或等比例成分血复苏。晶体复苏可促成酸中毒，并应避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决所有明确因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血和休克。加热液体、液体保温毯和呼吸机气道加热，但是伤口辅料覆盖，“充气保温毯”覆盖伤员可用于低体温防控。复苏液体优化考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液；血液制品是失血性休克复苏的首选；休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗；液体管理优先顺序为：-全血（O型低滴度者优先）；-成分血按1:1:1比例；-红细胞血浆＝1:1比例；-含或不含红细胞的血浆；-仅红细胞。MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36JAMA.2017318(16):1581-1591在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这一发现支持在这种情况下予院前输血。502伤员55名输血447未输血NEnglJMed2018;379:315-26.存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。501例患者：230例患者接受血浆治疗271接受标准复苏治疗干预2UAB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.45～0.91；P=0.01Lancet.2018Jul28;392(10144):28