围手术期血糖管理

.围手术期的血糖管理天津市第三中心医院内分泌科王璐目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl•回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.2010-2012年手术患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG检测N=12663(38%)BG＜180N=11907(94%)未检测BGN=20340(62%)BG≥180N=756(6%)BG检测N=6595(84%)BG＜180N=3968(60%)未检测BGN=1238(16%)BG≥180N=2627(40%)40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.血糖＞7.8mmol/l血糖≤7.8mmol/l•术后，40%的患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖＞10mmol/l•前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响围手术期患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,etal.EndocrPract.2007Mar-Apr;13(2):117-24.——对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%围手术期高血糖的特点围手术期高血糖患者：已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖Lancet2009;373:1798–807•高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.2013Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化血糖(mmol/l)•对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高手术过程中严重高血糖(＞10mmol/l)的发生率最高FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.患者比例•美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率围手术期血糖升高的机制麻醉代谢应激危重疾病↓胰岛素分泌↑胰岛素抵抗↑升血糖激素↑糖异生↓糖原合成高血糖1.细胞趋化与吞噬作用受损2.粘附分子表达增加3.补体功能下降4.血管舒张功能下降5.NO生成受损炎症反应增加、易受感染、多器官功能障碍LipshutzAK,etal.Anesthesiology.2009Feb;110(2):408-21.小结•糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后•围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3围手术期高血糖导致患者预后不佳03010304增加围手术期并发症及住院时间增加术后感染增加死亡率和发病率增加认知障碍风险02HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加HbA1c6.5%(n=1003)围手术期并发症发生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.2014Feb;118(2):277-87.•前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响P=0.03HbA1c≥6.5%(n=458)•围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等入住ICU时血糖≥8.3mmol/l的患者住院时间显著延长FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr.2016Jan1:1-5.•回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性住院天数(四分位数间距)P=0.003P=0.003ICU病房住院时间全部住院时间按照患者进入ICU时的血糖水平分类，比较患者在ICU病房住院时间和全部住院时间的长度糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.死亡肺炎切口感染脓毒血症/菌血症尿路感染急性心梗急性肾衰•美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率患病率********P＜0.05围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一DrongeAS,etal.ArchSurg.2006Apr;141(4):375-80校正后HR感染的风险因素•回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16%(HR=1.16,95%CI1.13,1.2,P＜0.001)血糖(mg/dl)认知功能障碍患者的血糖显著高于无认知障碍的患者****P＜0.05•单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响小结•围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等•因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制目录围手术期高血糖的流行病学现状及特点1围手术期高血糖的危害2围手术期血糖管理的策略3高血糖、低血糖均会导致不良临床结局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.死亡率插管时间延长肾脏发病率严重感染总发病率血糖(mmol/ll)•单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险＞11.19.5-11.17.8-9.5＜7.8指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标1.2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.2014201220142015Joslin糖尿病中心•危重症患者7.8-10mmol/l•非危重症患者5.6-10mmol/lNHS指南围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中国麻醉协会指南不建议过于严格的血糖控制：正常饮食患者：FPG≤7.8mmol/l，PPG≤10.0mmol/l；禁食者：≤10.0mmol/L美国内科医生学会推荐接受胰岛素治疗的内/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.2014中国麻醉协会指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.2014Mar-Apr;29(2):95-8.术前胰岛素治疗方案无糖尿病史、随机血糖＞10mmol/l的患者ABC糖尿病、接受口服降糖药或GLP-1RA治疗接受胰岛素治疗的糖尿病患者餐前开始常规胰岛素治疗•HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，保持当前治疗方案直至手术(术前24小时内停用二甲双胍)•HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l停止当前治疗方案(口服药或GLP-1RA)转为使用胰岛素•胰岛素剂量方案基础中效胰岛素：0.15U/kg,bid餐时胰岛素：常规人胰岛素，0.1U/kg，如需要可调整剂量保持原治疗方案直至手术BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.围手术期的血糖管理方案——手术前2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级手术前一天早上和中午•保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案1C手术前一天晚上•基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50%•胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸）1B手术当天早上•基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20%•餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除外，可进行个体化调整1A•预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的50%剂量，不给予速效或短效胰岛素1B•停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物1A•术前及术中、术后每2小时检测血糖水平1C推荐等级分数120-2-1干预措施的利弊权衡明显利大于弊可能利大于弊利弊相当或不确定可能弊大于利明显弊大于利推荐意见强推荐弱推荐无明确推荐意见弱推荐强推荐本指南表达方式推荐使用建议使用无明确推荐意见不建议使用不推荐使用投票结果证据级别具体描述研究类型高质量（A）我们非常确信真实的效应值接近效应估计RCT质量升高二级的观察性研究中等质量(B)对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值可能与估计值大不相同质量降低一级的RCT质量升高一级的观察性研究低质量(C)我们队效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同质量降低二级的RCT观察性研究极低质量(D)我们队效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同质量降低三级的RCT质量降低一级的观察性研究病例序列报告个案报道术前准备及评估围手术期血糖管理流程•详细病史及体格检查•确定糖尿病分型及其治疗方案，•评估患者血糖控制情况、及并发症情况•术前监测血糖，每天至少3-4次/天•糖尿病患者手术最好安排在上午肠道准备：•肠道准备期间减少胰岛素剂量•停用短效胰岛素以及口服降糖药物Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.术前Pre-operative评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰岛素治疗*•暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵•麻醉前予GI治疗（before10am）•术中监测血糖水平不需胰岛素治疗*•暂停所有的OAD•术前及术中每小时监测血糖•血糖10mmol/L，需GI治疗•采用超过1种OAD，需GI治疗•当日停用所有OAD•根据血糖情况调整胰岛素剂量•（若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后