溶血性贫血

溶血性贫血四川大学华西医血液内科羊裔明教授定义HemolyticanemiasarethatresultfromanincreasedrateofRBCdestruction,decreasedRBClifespan（15--20d）andimpairedtheabilityoftheBMtocompensation（6—8times)定义RBC破坏的机理RBC内部异常所致的溶贫DefectsintheRBCmembrane:DefectsinglobulinstructureandsynthesisDeficienciesofenzymesRBC外部因素所致的溶贫物理机械、化学、感染、免疫因素RBC破坏的机理γ4HbBart’sβ4(HbH)HbA2RBC破坏的机理AgedRBCclearanceErythrophagocytosisExtravascular:About80%--90%Intravascular:About10%-20%RBC的衰老和清除衰老的RBCM-M系统Ｈb-血红素(卟啉＋铁)－胆绿素－IDB葡萄糖醛酸转移酶-DB胆道至肠粪胆原肠肝循环尿胆原正常UBG＜4mg/dRBC破坏的机理发病机制红细胞破坏的场所Extravascular:RBC在脾、肝内被单核-巨噬细胞吞噬后被破坏消灭见于先球、AIHA（温抗体型）贫血、黄疸、脾大IDB↑，无Hb尿原位溶血（无效性RBC生成）：BM内的幼BC在未释入血循环之前已在BM内破坏（属血管外）黄疸脾大贫血RBC破坏的机理Intravascular:是RBC直接在血循环中破裂RBC的内容（Hb）被释放入血浆见于血型不合输血、低渗盐水、PNHHb血症HemoglobinemiaHb尿症Hemoglobinuria含铁血黄素尿症Hemosiderinuria红细胞破坏的场所HpGlobinhemopexinalbuminHbHp-HbFreeHbmethemoglobinHemelivermethemalbuminHemopexin-hemekidneyHb血症Hb尿症含铁血黄素尿症Intravascularlysis10%-20%Deficienciesofenzymes发病机制G-6-PD:蚕豆病丙酮酸激酶缺乏病理生理Hb分解加速RBC代偿增生Hb大量分解：HemoglobinemiaAcuteintravascularhemolysis:明显↑Spinsample:redcolourplasma血管内溶血的血浆改变实验室检查1HP↓急性溶血停止3-4天后，HP恢复正常Hemoglobinuria游离Hb可通过肾小球滤过一般游离Hb＞1300mg/L，可有Hb尿（据HP与Hb的结合力变化）尿检查示：尿RBC（-），隐血（+），蛋白（+）实验室检查2Hemosiderinuria尿Rous实验（+）游离Hb-从肾小管上皮细胞内（含铁血黄素）脱落排出Rous实验(+)慢性血管内溶血；急性血管内须数天后方（+）酱油色尿阵发性睡眠性血红蛋白尿24小时颜色改变实验室检查3Hyperbilirubinemia水平取决于:Hb分解程度,及肝清除力IDB↑，DB正常酶学正常，慢性长期可升高粪胆原排出↑UBG排出↑急性溶血时，UBG明显↑；慢性溶血时UBG可正常EvidenceforincreaseddestructionHpGlobinhemopexinalbuminHbHp-HbFreeHbmethemoglobinHemelivermethemalbuminHemopexin-hemekidney1342肠道6、75实验室检查4RBC异常反应RBC寿命缩短RBC形态异常畸形RBC↑（球形、靶形、口形、棘形、碎片等）RBC吞噬现象海因（Heinz）小体为变性Hb沉积于RBC膜上，见于不稳定Hb病，G-6PD、中毒球形红细胞增多症的血片Heinzbodies（不稳定Hb病，HbH病，G6PD）红细胞碎片实验室检查5RBC脆性改变反映RBC面积/体积面积/体积↑-脆性↓；靶形RBC面积/体积↓-脆性↑；球形RBCRBC寿命↓32P或3H标记测RBC寿命RBC代偿性增生Ret↑PB中出现幼RBC；可有幼粒细胞BM幼RBC增生，以中、晚幼红为多临床分类多以发病机制分类RBC内部异常所致的溶贫RBC膜（包括获得性GPI↓）、酶、Hb异常RBC外部因素所致的溶贫物理机械、化学、感染、免疫因素临床表现取决于起病缓急和溶血场所Acutehemolysis以ABO血型不合输血所致为典型IgM完全抗体-固定激活补体、释放细胞因子、凝血机制改变、血管活性物质-强烈血管收缩Acutehemolysis起病急骤，寒颤高热、腰背疼痛、头痛呕吐、皮肤面色苍白、心悸气促、黄疸，酱油色尿。重者ARF、AHF，昏迷Hb血症、Hb尿症、含铁血黄素尿症ARF：血管活性物质-肾血管收缩-肾缺血、低血压、血管内凝血引起坏死Chronichemolysis贫血、黄疸、脾大、胆石症实验室检查确定溶血的依据及部位１.RBC破坏增加黄疸，血IDB↑Hb血症HP↓UBG、粪疸原↑Hb尿症含铁血黄素尿LDH↑实验室检查2.RBC代偿增生Ret↑PB出现幼RBCBM幼红增生3.RBC损坏的依据畸形RBC、海因小体、脆性改变4.RBC寿命缩短诊断确定有无溶贫贫血黄疸脾大；Hb血症、Hb尿症、含铁血黄素尿RBC破坏↑及代偿增生诊断溶血的原因病史、血片、Coomb实验理化、感染因素明确者Coomb’s(+)-AIHACoomb’s(-)+球型RBC—先球—脆性，自溶血实验靶形、椭原形、RBC碎片支持相应诊断Coomb’s(-)+RBC形态正常：电泳、高铁还原实验酸溶血实验（+）：PNH靶型红细胞笔杆型红细胞口型红细胞血红蛋白电泳抗人球蛋白试验原理鉴别诊断Ret↑IDA,巨幼贫治疗的反应，失血性贫血+尿UBG（+）：原位溶血非溶血性黄疸（Gilbert，葡萄糖醛酸转移酶↓）幼红幼粒性贫血：转移癌，骨纤治疗皮质激素AIHA脾切除异常RBC在脾破坏者；AIHA激素失败者免疫抑制AIHA激素维持效差或复发者输血复习思考题1.什么是溶血性贫血?2.溶血性贫血如何分类?3.导致溶血性贫血的病因有哪些?4.血管内外溶血有和区别?5.实验室如何确定溶血性贫血?6.溶血性贫血治疗原则是什么?参考文献1.钱林生王莉红.自身免疫性溶血性贫血的实验室检测.中华内科实用内科杂志,2002,22(1).-29-312.王天有.自身免疫性溶血性贫血的诊治.中国医刊,2003,38(12).-10-133.李孜.自身免疫性溶血性贫血研究进展.国外医学:输血及血液分册,1999,22(2).-106-1094.王颖瑞梅志勇.β地中海贫血合并自身免疫性溶血性贫血.中国小儿血液,1998,3(3).-124-1245.陈澍英邹小立.自身免疫性溶血性贫血.实用医学杂志,1998,14(4).-299-300