腹腔镜阑尾切除术优势

1腹腔镜阑尾切除术郭慧升新乡市第二人民医院偶尔相遇，可能成为永久的朋友：我的电话：[phone]请大家尽情骚扰12这是真的吗？我经常碰到有医生问我，阑尾炎小手术做腹腔镜有必要吗？2建立腹腔镜思维新理念内科思维（全面）外科思维（解决问题）胸科思维（大血管处理，肺漏气处理）骨科思维（比较粗矿）纤维外科思维（微循环，皮肤颜色）妇科思维（局限+专科）产科临床实践思维：由“接生”转变为集产科、新生儿、小儿外科、内科、影像医学、临床遗传学、临床遗传学、临床营养学以及胚胎学为一体的母胎医学。腹腔镜思维（改变传统手术器械的使用方法，入路，建立精准外科理念，用无血操作的微创思维模式进行手术.4首先肯定：腹壁也是器官也是非常复杂的多器官结构的复合体45从头到脚都在被盖的保护下56人的体表被盖是一个非常完整的系统器官6778切开人体体表被盖的过程也是破坏的过程9切开人体体表被盖的过程也是破坏的过程910传统手术常用的切口部位1011传统手术常用的切口部位11121213门诊清宫导致子宫及肠管破裂13141415最后导致伤口感染、裂开、肠管外露几乎形成肠瘘15161617肝破裂患者1718肝破裂患者手术入路1819手术对机体的影响1、精神症状：由于病人对疾病的顾虑和对手术的恐惧可出现不安，幻觉，幻想，意识障碍以及代谢紊乱（不思饮食）等不正常情况。2、代谢紊乱：内外环境均占一定比例，免疫功能降低。3、凝血机制改变：手术创伤可使机体凝血机制一过性亢进，可为形成血栓的条件，继续亢进又可激发纤维蛋白溶解系统，成为发生DIC的潜在病因。19另外：术中、术后输入的血液和血浆，可扰乱机体的凝血机制，这些因素虽然可以通过机体自身调节机制缓冲，一旦超过机体的缓冲能力，即可发生严重后果。2021白手术可以减少出血4、失血和体液的丧失：不足400ml的失血机体可自行调节，超过500ml以上的急性失血、失液，可使循环功能发生障碍，术中除经皮肤蒸发和随呼吸排除的水分外，胸腹腔手术时可自内脏创面丢失大量水分。21精准手术可以预防出血5、失血和脱水都是导致休克的因素。由于代谢增加和内环境的紊乱，可使肝肾的负担增加，《手术切口越大，渗出也越多，小切口与大切口愈合后功能和美观有质的区别，有皮岛和没有皮岛同理》，手术创伤越大，负担越重，越易导致肝肾功能下降。22236、对其它重要脏器的影响：胸腹腔手术后，因患者惧怕大呼吸带来的创口疼痛，不敢咳嗽以及卧位均可使肺活量下降，呼吸面积减小。分泌物排出不畅和肺活量下降是呼吸系统并发症的重要原因。23传统阑尾切除手术步骤以阑尾炎为例来介绍腹腔镜24第一步:切开皮肤；在脐与右髂前上棘连线的中外1／3交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。25第二步：分离皮下组织；剪开腹外斜肌腱膜；切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。26第三步：分离腹内斜肌、腹横肌；沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。27第四步：拉肌肉、显露腹膜；用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。28第五步：切开腹膜；用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。29第六步：剪开、扩大腹膜；如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。30第七步：找回盲部；进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。31第八步：处理阑尾系膜；提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。32第九步：再次缝扎系膜；在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）33第十步：缝扎阑尾根部；用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。34第十一步：切除，消毒；在结扎线远端0．5cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。35第十二步：打荷包；距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。36第十三步：缝合腹膜（此处粘连）检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。37第十四步：冲洗伤口；用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。38第十五步：缝合筋膜、皮肤、置管分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。39周某某：男、53岁、获嘉某医院行阑尾切除手术，二个月时的情况：4041阑尾术后窦道，曹xx、男、16岁、在新乡市中心医院手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈42为什么会出现下列情况：曹XX、男、16岁、在新乡市中心医院手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈4344454647此里拉姆，女，6岁，藏族中甸三坝人。传统手术感染后换去腐生肌中药第一次第二次第三次后没有再来李XX，男，27岁，获嘉后寺人氏，诊断：巨大阑尾脓肿，多发性肠间隙脓肿，粘连型肠梗阻,化脓性腹膜炎；错过早期手术导致的不良结果！5253结论：阑尾炎不一定是小手术；结论：阑尾炎不一定是小手术；它是误诊率最高的手术；最容易延误诊断的疾病如果延误手术时机即是难度较高的手术；54传统阑尾切除术不足之处1、腹壁各层均要断离（包括肌肉、筋膜、血管、神经、微淋巴管、腹膜等别看这些外科医生不经意的损伤），使切口周围组织局部血液循环变差、渗液、积血、局部免疫力降低，容易感染。2、腹壁内的壁层腹膜切口大，容易与肠管粘连。553、切口距离化脓的阑尾非常近，手操作容易将阑尾周围的脓液带出腹腔，污染腹壁切口，加上局部免疫力低下，容易感染。5657这是真的吗？我经常碰到有医生问我，阑尾炎小手术做腹腔镜有必要吗？现在来回答这是真的吗？看小不小！5758人们为了减少手术后的疼痛进行了多种尝试术后疼痛有80%以上来源于体表被盖的损伤，其次才是内脏神经痛，所以全世界的科学家在缩小切口上做了大量工作。1901年,俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口,插入窥阴器到腹腔内,用头镜将光线反射进入腹腔,对腹腔进行检查,并称这种检查为腹腔镜检查。58所以说：微创外科的目标是：对病人机体所造成的局部和全身创伤达到最小；最小的出血量；使病人处于最佳的内环境稳定状态；最小的手术切口；最轻的全身炎疗反应；最小的和最美观的瘢痕愈合。5960什么是NOTES无疤手术NOTES-NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery即经人体自然腔道（胃，膀胱，直肠，阴道，脐部）置入内镜，通过自然腔道的切口进入体内进行手术6061NOTES优点无瘢痕疼痛更少恢复更快住院时间短术后感染或血肿的几率低更易到达某些体内空间可探索更加新颖的术式和治疗手段开放手术NOTESOr6162腹腔镜术的引进是医学史上一个最大的成功事迹.妇科医师在六十年代和70年代最初引进这个技术运用于诊断和治疗。也就是说：腹腔镜的早期应用主要是在妇科。6263划时代事件1987年3月，法国里昂的PhilipeMouret(穆雷)妇科医师在用腹腔镜治疗妇科疾病的同时给同一个病人做了病变胆囊切除手术获得成功，开创了微创外科新纪元。但未报告；PhilipeMouret首次运用电视腹腔镜胆囊切除术LC成功，具有划时代的微创外科时代真正开始，被誉为外科手术发展史上的里程碑，此后微创外科的概念才逐渐被广泛接受。几十年来，从胃肠镜到腹腔镜，微创概念已深入到各医学领域。有国外学者将微创外科、基因工程、器官移植并称为21世纪医学发展三大主流。631988年5月，巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除手术实验基础上也应用于临床，其结果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段。64652007十月Hybrid经阴道肾切除术Brazil2008年一月活体供肾切除术GillJune2007猪；经阴道单通道NOTES肾切除术Clayman2007四月经阴道胆囊切除术JacquesMarescaux,M.D.FranceDr.Ricardo2002猪MAyo经阴道腹腔镜肾切除术(Dr.Gettman)2004NOTES(Dr.AnthonyKallooatJohnsHopkinsUniversity经胃肝活检术MilestoneofNOTESMarch2008猪：机械手NOTES2007二月猪经膀胱和胃同时行肾切除术Portugal2005印度在人身上,经胃兰尾切除术India(Drs.GVRaoandNReddy)6566１９８９年香港中文大学医学院钟尚志院长率先在香港开展腹腔镜术6667划时代：中国的腹腔镜信息传入1990年8月，在香港召并的12届国际肝胆胰学术年会上，美国Befrci［befurisi］的LC信息首次传人我国。1991年1月28~29日香港中文大学威尔士亲王医院的医师钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的1991年2月19日，云南曲靖的荀xun祖武完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是中国第一例腹腔镜外科手术，标志着微创外科在我国开始。67钟尚志是在广州医学院第一附属医院演示腹腔镜手术早！早！早！6869SoWhat?6970任何腹壁的贯通切口都比thaoka损伤大,thaoka是一个最伟大的发明断离是一个破坏的过程。戳是一个开门、关门的分离过程。70717273Chaoka是个伟大的发明。Chaoka的优势：Chaoka造成的损伤比手术切口损伤的腹壁血液循环好、免疫功能好、疼痛轻、肠管表面磨损轻、水分蒸发量小等。（因为伤口愈合过程分为炎症反应期，修复期，愈合期2~3天，为争取伤口的顺利愈合，应尽量减少和防止组织破坏和出血，组织破坏严重，出血较多，局部坏死组织多时，可使炎症期延长，且出血也为感染创造了条件。73无刀戳卡74不同戳卡退出时皮肤及组织裂隙7576微创传统胆手术迷你保胆取石术迷你胆囊切除术内镜保胆取石术76戳卡使用的最高境界穿刺到腹膜前停住77停住后推戳卡鞘进入腹腔787979808081818282戳卡分离组织过程.mp4看不到断离的肌组织等；只能看到分离的肌组织等；8384粪石梗阻引起的阑尾炎8485粪石梗阻引起的阑尾炎85868687878888898990王某某：48岁，住17床，曾做过剖腹产，子宫全切术，今急诊做急性阑尾炎。术后两天余换药情况。9091王姐说：这次手术跟上两次手术相比简直就是享受。术后两天余走路情况。9192微创外科新概念英国泌尿外科医师Wickhanm于1983年首次提出了“微创外科MIS”的概念。9293微创外科新概念包括以下几个方面。1、减少手术损伤及利于功能的恢复：微创外科对身体的损伤最小，使机体内环境处于最佳状态，取得最准确的手术结果和最好的心理效应并改善创伤后的过程，利于机体恢复。2、不以切口大小为依据，微创比单纯的小切口有更深含义，比传统外科手术创伤更小，不增加病人的创伤，切口再小也必须切断腹壁各层组织，切口小时影响暴露，就须增加拉钩力度，造成操作困难，单纯的小切口不等于微创外科。93943、重视微创外科的创伤及其对生理的影响，在不忽视病人心理创伤的同时，微创外科对病人体腔内操作所带来的创伤仍不能忽视。微创外科只限于手术方式和手术操作的最小损伤。如co2气腹可引起机体的生理功能紊乱而导