先天性甲状腺功能减低症诊疗共识

先天性甲状腺功能减低症诊疗共识中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组2011年定义和分类•先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病•原发性和继发性•原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状腺激素（TSH)升高和游离甲状腺激素(FT)降低•甲状腺先天性发育异常是最常见病因；•继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体，又称中枢性甲低，特点为FT4降低，TSH正常或者下降，较为少见。另外还存在一种外周性甲低，因甲状腺激素受体功能缺陷所致，较罕见。高TSH血症•在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4水平在正常范围，称为高TSH血症。•高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症持续以及TSH进一步升高，FT4水平下降，发展到甲低状态。诊断•新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72h后，7d之内，充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定十血滤纸片TSH值。•该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿等。确诊性检查•测定血清FT4和TSH•FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白(TBG)水平影响。若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。•若TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症。•若TSH正常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。其他辅助检查•甲状腺B超•甲状腺放射性核素摄取和显像•X线摄片•甲状腺球蛋白(Tg)测定•抗甲状腺抗体测定•基因学检查•其他检查：延迟诊断和治疗的患儿需检查血常规、肝功生化、心肌酶谱、血脂；继发性甲低应做下丘脑一垂体部位核磁共振(MRI)及其他垂体激素检查。治疗•治疗首选L-T4，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10～15ug/(kg.d)，每日1次口服，尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗后4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少。•治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。•甲状腺激素维持剂量需个体化。•血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。•L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整•婴儿期一般在5～10ug/(kg·d)•1～5岁5-6ug／(kg·d)•5～12岁4～5ug／(kg·d)。•药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。•对于TSH大于10mU／L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高者应予治疗，L-T4起始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。•对于TSH始终维持在6～10mU／L的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内TSH可有生理性升高。•对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。•对于FT4和TSH测定结果正常，而总T4降低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。•对于幼儿及年长儿下丘脑一垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。•如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。•如发现有其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗。随访•治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量后1个月复查。•1岁内每2-3个月复查1次，1岁以上3～4个月复查1次，3岁以上6个月复查1次，剂量改变后应在1个月后复查。•同时进行体格发育评估•在1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估。•部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现血FT4增高，需逐步减少服用的L-T4剂量，直至停药观察。•先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2-3年后尝试停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如要停药检查，可先减半量，1个月后复查。如TSH增高或伴有FT4降低者，应给予甲状腺素终生治疗。•如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患儿，TSH会重新升高。