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xxx医院分级诊疗协议书甲方：xxx乙方：xxx为了进一步落实分级诊疗制度，优化医疗卫生资源配置、缓解群众“看病难、看病贵”的问题。按照按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源。经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。一、甲方权利和义务1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方将常见病、多发病、慢性病及部分疾病的康复治疗下转到乙方。2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位置、注意事项等电话反馈乙方。4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。5．患者转回由主管医师开具双向转诊单(回转)单报甲方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准备，并将回转信息转给乙方。6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。二、乙方的权利义务1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，接收甲方下转患者。2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。3．乙方应妥善安排患者转诊到甲方，并提前与甲方联系人联系。病情危重者由甲方派出救护车接回，其他患者可酌情护送转诊。双向转诊(上转)单由患者携带直接前往甲方接诊科室就诊或办理住院。4．乙方根据甲方回转患者信息，做好回转患者的接诊准备。5．乙方主动与甲方患者转出科室加强联系，保障患者治疗的连贯性和延续性。三、其他1.本协议经甲乙双方盖章后生效。本协议有效期自协议签订之日起3年。协议到期后，据各方意愿可续约。2.本协议一式3份，双方各执1份，卫生行政部门备案1份。本协议生效后，双方对协议内容的变更或补充应采取书面形式，作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。甲方（盖章）：乙方（盖章）：甲方分管领导签字：乙方分管领导签字：签订日期：签订日期：附件1：xxx医院分级诊疗流程图实线表示上转过程；虚线表示下转过程基层医疗单位首诊医生接诊符合双向转诊指征的患者报告业务负责人患者持双向转诊单到上转医院就诊安排医生接诊明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区安排患者住院治疗门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合下转指征住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交患者需门诊诊治患者需住院向患者交待转诊注意事项协作医院患者进行门诊诊治可以转回社区填写双向转诊上转单征求患方意见附件2：xxx医院双向转诊单双向转诊单（存根）编号姓名________性别___年龄___电话______________住址（病历号）__________________转至医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________科主任签名________________转诊医生签名________________年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单（上转单）编号姓名_______性别___年龄__电话___________住址____________________________转往医疗机构___________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)―――――――――――――――――――――――――――双向转诊单（下转单）编号姓名_______性别__年龄______住院病历号___________联系电话_____________下转单位_________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)下转意见xxx医院：（盖章）转诊医生签名_________________联系电话：患者（家人）签字：转诊日期:年月日转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：xxx医院：（盖章）转诊医生签名_________________联系电话：患者（家人）签字：转诊日期年月日5