搜索
普通高等教育“十五”国家级规划教材新世纪全国高等中医药院校规划教材云南中医学院中医诊断学教研室第二章问诊问诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义:病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。第一节问诊的意义及方法方法:获取基本信息假定诊断获取诊断信息评估假定诊断通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。第二节问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系主诉现病史既往史个人生活史家族史一般情况1．主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如咽痛、高热2天，畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天，活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余。2．主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3．记录主诉的要求记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如患糖尿病1年或心脏病2年，而应记录多饮、多食、多尿、消瘦1年或心悸、气短2年等。1.起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。2.诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。1.社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。冶游史:有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等第三节问现在症热发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:一问寒热寒病人自觉怕冷感觉恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣被近火取暖能解其寒恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热一、问寒热临床常见寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时恶寒重发热轻---表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风---太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻---表热证(外感热邪)决定外感表证的寒热轻重的因素1.感受病邪的性质2.感邪的轻重3.邪正的盛衰一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须《伤寒论》第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但寒不热感受寒邪较重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热分型壮热：概念：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段潮热微热概念：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间意义：常见于某些内伤病和温热病的后期日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二问汗有汗无汗局部出汗问汗有汗—中风表虚证、表热证无汗—伤寒表实证有汗—里热证无汗—久病里证：阳虚、津血亏耗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：下焦湿热郁蒸特殊出汗自汗盗汗战汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：多因风湿热邪交蒸热汗：多因里热蒸迫所致。绝汗肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症状。其病理机制如下：盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。阴虚或气阴两虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交三问疼痛疼痛形成机理示意图“问疼痛”的要点：性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足（一）疼痛的性质【表1】三问疼痛性质特点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络阴虚火旺重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅性质特点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关【表2】部位病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）胸痛心的病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等三问疼痛（二）疼痛的部位【表1】部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉三问疼痛（二）疼痛的部位【表2】疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致三问疼痛（二）疼痛的部位【表3】腹痛部位性质放射时间加重好转其他阑尾炎脐周，然后右下腹早期绞痛之后持续4~6小时活动厌食恶心低热胆囊炎持续性痛右上腹肩胛骨逐渐发病运动深呼吸厌食恶心呕吐发热肾结石侧腹部绞痛剧烈放射至同侧腹股沟突然发作呕吐尿路综合征血尿胃肠炎不定绞痛向周围放射4-6小时发作进食恶心呕吐腹泻发热消化性溃疡上腹部剧痛烧灼样压迫性背部间歇性食物抗酸剂恶心呕吐腹胀烧心胰腺炎上腹部多样性背部多样平卧前屈位恶心呕吐发热肠梗阻不定绞痛突发呕吐胆汁（高位）便秘胸痛位置性质放射时间加重减轻其他心绞痛胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌1-10分钟劳累休息，含化硝酸甘油喘息,恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性上臂，颈部，下颌20分