血液净化

血液净化治疗在内科领域中的应用血液净化的地位？血液净化的重要性！第三疗法血液净化有关概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。血液净化方法血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血液净化的目的清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：HD——弥散CRRT——对流及部分吸附HP、IA——吸附不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP））血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血液透析(HD)原理：◆利用弥散清除溶质◆利用超滤清除水分◆能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析疗法的适应症◆急性肾功能衰竭◆慢性肾功能衰竭◆药物以及毒物的中毒急性肾衰竭是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44～88μmol/L(0.5～1.0mg/dl)以上，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。急性肾功能衰竭目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。急性肾功能衰竭透析指征①急性肺水肿；②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13mmol/L；⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/l。慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群慢性肾功能衰竭尚无统一标准肌酐清除率10-15ml/min左右慢性肾功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。药物以及毒物的中毒水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。血液透析疗法的相对禁忌症①休克或低血压（高压低于80mmHg）者；②大手术后3天内或有严重出血者；③严重贫血；④严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；⑤严重高血压；⑥严重感染；⑦晚期肿瘤；⑧极度衰竭、临危患者；⑨高龄患者。血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP））血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血液灌流（hemoperfusion,HP）是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白—火棉胶。树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；5、有机磷和有机氯等；6、毒蕈类；7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。血液灌流的临床应用安眠药中毒有机磷中毒洋地黄中毒甲亢危象血液灌流的指征：1、血浆药物浓度已达致死浓度；2、药物或毒物有继续再吸收的可能；3、严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4、长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。内科保守治疗至关重要血液灌流的处方1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：100—150ml/min4、治疗时间：取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2—3小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过2—3次即可。5、结束后最好用空气回血血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP））血浆置换(PE)免疫吸附(IA)连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT（肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。连续性血液净化治疗（CBP）的特点1、血流动力学稳定2、纠正酸碱紊乱3、溶质清除率高4、营养支持5、清除炎性介质临床应用一、在复杂性ARF中的应用◆ARF伴有心血管功能衰竭◆ARF合并脑水肿◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用◆全身炎症反应综合征（SIRS）◆急性呼吸窘迫综合征（ARDS）◆多器官功能障碍综合征（MODS）◆挤压综合征◆急性坏死性胰腺炎◆慢性心力衰竭血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP））血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血浆置换(PE)血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括:尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。原理1、清除致病物质2、非特异性的治疗作用3、调节免疫系统的功能血浆置换(PE)的方法◆非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换◆选择性血浆净化疗法双重血浆置换DFPP非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的选择性血浆净化疗法双重血浆置换DFPP是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。血浆置换的适应症涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。1、肾脏疾病◆抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpasture’s综合症）◆急进性肾小球肾炎◆多发性骨髓瘤引起的肾衰：2、神经系统疾病◆格林巴利综合症◆重症肌无力血浆置换的适应症3、血液系统疾病◆高粘滞综合症◆冷球蛋白血症◆成人及儿童HUS◆自身免疫性溶血性贫血4、代谢性疾病◆高胆固醇血症◆家族性高胆固醇血症◆高甘油三酯血症血浆置换的适应症5、皮肤疾病◆普通天疱疮◆大泡型类天疱疮◆中毒性表皮溶解坏死（Lyell’s综合症）6、风湿系统疾病◆系统性红斑狼疮◆类风湿性血管炎◆类风湿性关节炎7、肝脏衰竭血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP））血浆置换(PE)免疫吸附(IA)免疫吸附疗法(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。▲本方法只是从患者的血液中把血浆分离出来，然后有选择性地除去血浆中的致病物质，与分子量的大小无关。▲由于不损失有用血浆成份，所以不需补充液。免疫吸附疗法(IA)优点1、由于不需补充液，故没有感染的机会；2、可特异性、选择性除去致病物质；3、可根据疾病的不同选择不同的吸附器；4、不影响同时进行的药物治疗。免疫吸附疗法(IA)血液净化疗法的技术要求1、设备2、血管通路3、抗凝抗凝宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000U或40-60U/kg,维持量为1000U/h,对有出血倾向的患者,应适当减少肝素的用量,或者选用低分子量肝素。肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结０级,Ⅰ级滤器-肝素用量合适Ⅱ级,Ⅲ级滤器-肝素用量不足肝素抗凝要点低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选用第2代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液净化疗法的不良反应和对策血液净化疗法的不良反应◣躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起●伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等●伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等●伴随血液净化材料的:材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性●伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等●伴随抗凝剂的:体外凝血、出血加重等◣精神应激●应激等伴随血管通路的合并症与对策周边组织器官的损伤▶●熟悉解剖层次●熟练的技术出血及血肿▶●充分的压迫止血●插入部位的静息感染▶●严格无菌操作●保持插入位的清洁导管闭塞▶●填充抗凝剂●抗凝血的导管材料静脉血栓▶●避免长时间留置伴随循环血量变化的反应与对策低血压、循环系统的负担伴随血液净化材料的反应材料的灭菌方法：环氧乙烷气（EOG）高压蒸汽灭菌：安全性高，不耐高热材料难γ—射线灭菌：普及，高分子材料可变性材料的溶出物材料的生物相容性伴随置换液的不良反应病毒感染过敏反应电解质异常伴随抗凝剂的不良反应体外凝血出血加重等精神应激体贴同情病人沟通解释病情填写知情同意