急慢性肾小球肾炎

泌尿系统疾病Ⅱ(Diseasesofurinarysystem)病理学系杨磊（博士，副教授）Content泌尿系统结构与功能Structuresandfunctions肾小球肾炎Glomerulonephritis肾盂肾炎Pyelonephritis★1急性弥漫性增生性肾小球肾炎★2急进性(新月体性)肾小球肾炎★3膜性肾小球病★4微小病变性肾小球病5局灶性节段性肾小球硬化6膜增生性肾小球肾炎7系膜增生性肾小球肾炎8IgA肾病★9慢性肾小球肾炎Pathologicaltypesofprimaryglomerulonephritis急性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿急进性肾炎综合征三、肾病综合征及相关的肾炎类型Nephroticsyndrome-三高一低!大量蛋白尿Albuminuria明显水肿Edema高脂血症Hyperlipidemia&脂尿（lipiduria）低蛋白血症HypoalbuminemiaEtiologyofnephroticsyndromePrimaryglomerulonephritis:15岁以下儿童膜性肾小球病：多成人见微小病变性肾小球病：儿童多见局灶性节段性肾小球硬化：儿童多见膜增生性GN：儿童、青年系膜增生性GN：青少年，男多于女Systemdisease:成人糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样物质沉积症（一）膜性肾小球病（MembranousGlomerulopathy）是成人肾病综合征最常见的病因特点：病变特征为上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物沉积，弥漫性毛细血管基底膜增厚非选择性蛋白尿肾小球无明显炎症现象，又称膜性肾病慢性进行性，对皮质激素不敏感，病程较长，多数反复发作Pathogenesis抗上皮细胞膜抗原形成免疫复合物沉积上皮下基底膜增厚包绕、损伤慢性的原位免疫复合物沉积PathologicalchangesMacrography:大白肾Lightmicroscope:弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚Electronmicroscope:上皮肿胀，足突消失，上皮下大量电子致密物沉积，基底膜靴钉状突起，基底膜虫蚀状Immunofluorescence:基底膜表面可见IgG和C3颗粒荧光Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulopathyinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.Asilverstainoftheglomerulushighlightstheproteinaceousbasementmembranesinblack.Therearecharacteristicspikesseenwithmembranousglomerulopathyseenhereinwhichtheblackbasementmembranematerialappearsasprojectionsaroundthecapillaryloops.MembranousglomerulopathyisanimmunologicallymediateddiseaseinwhichdepostsofmainlyIgGandcomplementcollectinthebasementmembraneandappearinadiffusegranularpatternbyimmunofluorescence.（二）微小病变性肾小球病（Minimalchangeglomerulopathy）是儿童肾病综合征最常见的病因特点：病变特征为弥漫性上皮细胞足突消失光镜下肾小球结构基本正常;肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，又名脂性肾病水肿，选择性蛋白尿，一般无高血压或血尿对皮质激素治疗效果好，预后好Pathogenesis发病机理现尚不清楚可能与T淋巴细胞功能异常有关T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质上皮细胞损伤足突融合消失滤过功能改变，蛋白尿nephrin基因的突变PathologicalchangesMacrography:大白肾，切面可见黄白色条纹Lightmicroscope:近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴Electronmicroscope:弥漫性脏层上皮细胞足突消失Immunofluorescence:无免疫球蛋白或补体沉积两种肾病综合征相关性肾炎比较膜性肾小球病微小病变性肾小球病好发人群成人儿童发病机制慢性免疫复合物T细胞功能异常大体大白肾大白肾、黄白色条纹光镜基底膜增厚肾小球正常，肾小管脂质沉积电镜上皮下沉积物、基底膜增厚上皮细胞足突消失免疫荧光基底膜颗粒样荧光无蛋白尿非选择性选择性病程较长、慢性进行性较短治疗对皮质激素不敏感皮质激素治疗效果好预后较差较好五、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果病变特点为大量肾小球纤维化、硬化主要症状为慢性肾功能衰竭大部分病人有肾炎病史，少数病人发现时已为晚期Pathogenesis肾小球炎性疾病持续发展系膜细胞、系膜基质、纤维母细胞大量增生和纤维化长期大量蛋白尿，使蛋白质沉积肾小球硬化大量肾单位荒废导致有功能的肾单位减少使之处于高灌注和高滤过状态，先代偿性增大，最终使肾小球日趋硬化Pathologicalchanges继发性“颗粒性固缩肾”※MacrographyA大量肾小球玻璃样变及纤维化，所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失B残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张C细小动脉玻璃样变及内膜增厚，管腔狭窄D间质纤维化，常伴有淋巴细胞及浆细胞浸润；“肾小球集中现象”※Lightmicroscope早期有原发肾炎的症状主要表现为ChronicnephriticsyndromeUrinarychanges：肾小球滤过率增加，肾小管重吸收减少→多尿、夜尿、低比重尿Hypertension：肾小球硬化，肾单位缺血，肾素↑Anemia：促红细胞生成素分泌减少Azotemiaoruremia：肾功衰竭，毒物蓄积Relationsbetweenclinicandpathology病程进展速度差异很大，但预后均极差，病人常死于尿毒症和高血压引起的心衰或脑出血Outcome某青年妇女，近一周来发热，腰部疼痛剧烈，排浑浊尿液。查：急性热病容，双侧腰部压痛与扣击痛明显，余无明显异常。1.临床诊断？2.如何解释这些症状、体症？Casediscuss肾盂肾炎Pyelonephritis（PN）累及肾盂、肾间质和肾小管的炎症性疾病特点：女性多见（男：女=1：10）主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿,尿频、尿急、尿痛分类：急性PN：急性化脓性间质炎慢性PN：慢性间质炎伴肾实质的破坏，硬化Etiology◆革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（60-80％）、变形杆菌、产气杆菌等◆急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染急性肾盂肾炎Acutepyelonephritis细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症病因病理变化临床与病理联系结局InfectivepathwayHematogenous/descendinginfection：细菌入血到肾，金葡菌多见，双肾受累Ascendinginfection（important）：细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，以大肠杆菌为主，常单侧肾受累。上行性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等输尿管其它部位感染血流细菌在后尿道粘膜附着、生长：女性尿道短，近肛门、阴道，易受污染，激素水平变化利于细菌粘附细菌在膀胱内的感染（膀胱炎）：导尿、膀胱镜和逆行肾盂造影等→细菌入膀胱下尿路梗阻→尿液潴留，冲刷作用↓细菌自膀胱进入输尿管和肾盂：膀胱输尿管瓣口功能丧失→膀胱输尿管返流肾上、下极肾乳头呈扁平凹状→肾内返流Pathogenesis肾盂肾炎淋巴管Pathologicalchanges肾肿大，表面充血、有黄白色大小不等脓肿切面肾髓质内见黄色条纹，向皮质延伸；肾盂粘膜充血、出血，表面脓性分泌物※Macrography灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死Ascendinginfection肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润肾间质内脓肿形成肾小管内充满中性粒细胞，上皮细胞变性坏死，很少累及肾小球Hematogenousinfection先累及肾小球及周围的肾间质肾盂※LightmicroscopeThisisanascendingbacterialinfectionleadingtoacutepyelonephritis.Numerousneutrophilsareseenfillingrenaltubulesacrossthecenterandrightofthispicture.AcutepyelonephritisRelationshipbetweenclinicandpathology全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC局部表现：腰痛、肾区叩击痛膀胱刺激症：排尿困难、尿频、尿急、尿痛尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿白细胞管型尿Outcome积极合理治疗→痊愈（大多数）梗阻、返流因素持续存在，免疫力低，治疗不当→慢性肾盂肾炎坏死性乳头炎：糖尿病、尿路阻塞合并症肾盂积脓：尿路阻塞肾周围脓肿某青年妇女，近一周来发热，腰部疼痛剧烈，排浑浊尿液。查：急性热病容，双侧腰部压痛与扣击痛明显，余无明显异常。1.临床诊断？2.如何解释这些症状、体症？3.临床上确诊还需哪些检查？Casediscuss急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎Chronicpyelonephritis发病机制病理变化临床与病理联系结局慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，常伴肾盂、肾盏纤维化和变形Pathogenesis多由急性转变而来◆急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当◆梗阻、返流因素持续存在分型返流性肾盂肾炎（多见）慢性阻塞性肾盂肾炎Pathologicalchanges※Macrography瘢痕肾瘢痕区：肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单)浸润；细小动脉：管腔狭窄，壁增厚肾小管：萎缩、坏死，纤维化，部分扩张，胶样管型，似甲状腺滤泡肾小球：萎缩、纤维化或玻变部分肾单位代偿性肥大※LightmicroscopeThelargecollectionofchronicinflammatorycellshereisinapatientwithahistoryofmultiplerecurrenturinarytractinfections.Thisischronicpyelonephritis.Relationshipbetweenclinicandpathology间歇性无症状菌尿或急性发作症状肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿高血压：肾缺血→肾素↑晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状Outcome•治疗合理，及时→控制发展，功能代偿→不完全痊愈•单侧病变严重→难控制→切除•双侧广泛→高血压，肾功不全→心衰，尿毒症小结Summary肾小球肾炎特点小结类型临床特点发病机制光镜免疫荧光电镜急性弥漫性增生性肾炎急进性肾炎膜性肾球病微小病变性肾小球病慢性肾炎急性肾炎综合症急进性肾炎综合症肾病综合症肾病综合症慢性肾炎综合症免疫复合物抗基底膜抗体免疫复合物未知慢性原位免疫复合物T细胞功能异常不定弥漫性系膜C、内皮C增生新月体形成弥漫性基底膜增厚、钉突肾小球正常肾小球玻变、硬化颗粒荧光线样荧光颗粒荧光无基膜颗粒荧光阴性不定上皮下驼峰样沉积物基膜断裂上皮下沉积物、基膜厚上皮足突融合消失不定肾盂肾炎不同感染途径的比较上行感染血源性感染途径病因发病因素部位病变特点泌尿道逆行血液循环大肠杆菌G-葡萄球菌G＋梗阻逆流脓毒血症，抵抗力↓单侧多双侧多肾盂炎较重，向皮质条索