腰椎间盘突出症

吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎间盘突出症lumbarintervertebraldischerniation吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术一、腰椎间盘突出症的概述二、解剖概要三、病因四、病理生理五、临床表现及诊断六、治疗吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术一、腰椎间盘突出症的概述•腰椎间盘因外伤或腰部软组织慢性劳损所致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫脊神经或者马尾神经，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主要症状的疾病，严重时可引起下肢瘫痪。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术二、腰椎解剖应力集中吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎特点(1)椎体大、棘突呈板状向后平伸。(2)椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三角形、三叶状(3)上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。(4)腰椎横突1短2平3长4翘5肥大吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎的体表定位标志•第1腰椎：剑突末端与肚脐连线中点•第3腰椎：脐上3cm，肋弓下缘最低点•第4腰椎：脐，髂嵴•第5腰椎：脐下3cm，髂嵴下3cm•第2骶椎：髂前上棘连线中点•尾骨：耻骨联合吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎间的连接1、椎间盘2、韧带3、关节突关节吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术1、椎间盘占脊柱全长约1/4，颈、腰段最厚1、软骨终板（EndplatofCartilage）2、纤维环3、髓核吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术2、韧带吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术3、关节突关节•颈段关节突关节面近似水平位。•胸段关节突关节面近似冠状位（叠瓦状）。•腰段关节突关节面近似失状位。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术椎管和椎间孔的形态学特征•椎管由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。上经枕骨大孔通颅腔，下经骶管通向骶管裂孔。椎管前壁是椎体、椎间盘、后纵韧带后面；后壁为椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术椎管分区：中央椎管和神经根管中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术神经根管侧隐管：即侧椎管，前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。盘黄间隙吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术椎间孔（Kambin三角）•椎间孔位于上下椎骨的椎弓根之间。提供神经和血管进入脊柱的孔洞吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术脊柱的神经分布吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术窦椎神经（脊膜支）组成：由脑脊根（起自脊神经或脊神经节）和交感根（起自后交通支或脊神经节）组成，纤维成分：感觉纤维（传导痛觉和本体感觉）和交感纤维。行程：经椎间孔返回椎管，向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。分布：发支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬脊膜，并发支至椎间盘，但是否进入纤维环尚存在不同意见。脊膜支受刺激时可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。切断脊膜支可使椎间盘、后纵韧带、硬脊膜的本体感觉丧失。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰神经后支在横突间肌的内侧分为内、外侧支。内侧支在靠近关节突处分布于多裂肌。外侧支支配骶棘肌。上3个腰神经后支的外侧支，在骶棘肌外侧缘穿背阔肌的腱膜，跨髂嵴后份，分布于臀部皮肤，又称臀上皮神经。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰神经前支（腰丛）吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术骶丛•骶丛由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成•臀上神经，臀下神经，股后皮神经，阴部神经，坐骨神经吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术三、腰椎间盘突出的病因•(１)外伤•(２)职业•(３)妊娠•(４)遗传易感因素•(５)腰骶先天异常吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术1、外伤•椎间盘突出的重要原因，特别是儿童与青少年的发病与之密切相关。投掷铁饼，纤维环水平破裂•跳高、跳远：软骨终板破裂吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术2、职业长期坐位和颠簸状态过度负重：从事体力劳动，如煤矿工人、建筑工人、举重运动员，椎间盘严重退变吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术3、妊娠•妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于是椎间盘膨出•腰穿：早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术4、遗传易感因素•腰椎间盘突出症有家族发病的报道，有4型胶原基因突变。印第安人、爱斯基摩人、非洲人发病率低吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化、关节突关节不对称骶椎腰化腰椎骶化吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术四、病理生理•组成：髓核+纤维环+软骨终板•承受躯干及上肢重量，劳损较其他组织重•血供少，营养依靠软骨终板渗透•生化改变：蛋白多糖（硫酸软骨素-，硫酸角质素+）胶原弹性硬蛋白吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术椎间盘突出引起疼痛的机制•机械压迫学说：是腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。神经根受压易致损伤神经根炎性水肿神经内张力增高，功能障碍•化学性神经根炎学说：纤维环破裂，髓核逸出，髓核的蛋白多糖强烈的化学刺激•椎间盘自身免疫学说：髓核是无血管的封闭组织，排除在免疫机制之外。修复过程中新生血管长入，蛋白多糖成为抗原，产生免疫反应吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术病理分型1、椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向外凸起，可引起神经根受压2、椎间盘凸出：纤维环内层断裂，髓核部分突出3、椎间盘突出：纤维环大部撕裂，仅外层纤维环完整，髓核局限于椎间盘内4、椎间盘脱出：纤维环全部断裂，髓核位于椎间盘外，为后纵韧带束缚5、游离型椎间盘：髓核突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，甚至硬膜内蛛网膜下腔吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎间盘与神经根的关系•腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。•腰5神经根自腰4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5/骶1椎间孔。•骶1神经根发自腰5/骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5/骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点•腰椎间盘突出症以L4/5和L5/S1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术临床分型•后外侧方突出型：是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为多见，约占80%左右。最多。•2.中央突出型：此型除引起坐骨神经症状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍。•3.椎间孔内突出型和极外侧型：容易漏诊，但所幸其发生率低，仅1%左右吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术五、临床表现及诊断症状•腰痛和坐骨神经痛(L4/5L5/S1)•下腹部痛或者大腿前侧痛：高位突出（L1-4）•间歇性跛行：老年人明显，合并椎管狭窄•马尾综合征，见于中央型间盘突出•肌肉瘫痪吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术体征1、姿势性代偿畸形•腰椎前凸减小或消失或后凸•侧弯（L4/5明显）神经根内侧（腋部），凸向健侧神经根外侧（肩部），凸向患侧吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术体征压痛及骶棘肌痉挛：棘突间有压痛，棘旁1cm压有坐骨神经放射痛腰部活动受限：前屈明显直腿抬高试验及加强试验：60°内为阳性股神经牵拉试验（L2/3L3/4）吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术神经系统表现疼痛部位L3、4骶髂部、髋部、大腿缺前内侧、小腿前侧L4、5骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧L5、S1骶髂部、髋部、大腿、小腿足跟及足外侧感觉小腿前内侧小腿前外侧、足背、踇趾足外侧、小腿外后肌力伸膝无力踇趾背伸无力足跖屈及屈踇趾无力反射膝反射无异常踝反射吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术影像学表现X线特点正位片可有侧弯侧位：椎间隙变窄腰椎生理前凸变小或消失，甚至反常后凸吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONHOSPITALOFJILINUNIVERSITY仁心良术CT表现•观察椎管内不同组织的密度，髓核密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化•骨性结构及韧带变化椎管容积关节突退变、内聚黄韧带肥厚后纵韧带骨化吉林大学中日联谊医院CHINA-JAPANUNIONH