结直肠癌外科治疗规范

结直肠癌外科治疗规范卫生部2010年版一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…病理学评价肿瘤标志物其它检查（二）临床决策无远处转移的结肠癌可切除，有梗阻一期切除+区域淋巴结清扫一期切除+改道+区域淋巴结清扫术后辅助治疗支架或改道二期切除+区域淋巴结清扫可切除，无梗阻根治性切除+区域淋巴结清扫局部不可切除或无法耐受手术多学科讨论转化治疗或综合治疗（三）手术治疗总体原则全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管推荐手术遵循无瘤原则：推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查局部进展期结肠癌的手术治疗相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除（四）手术方式右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术手术应处理的血管右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠手术范围及吻合示意图全结肠切除术适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠、肛管（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：①由有经验的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；⑥保证能进行全腹腔的探查腹腔镜体位Trochar放置示意图镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应（二）直肠癌的外科治疗早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程放疗后1-2周手术]（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：Ⅰ期切除吻合Hartmann手术造瘘术后Ⅱ期切除支架植入解除梗阻后II期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗（三）直肠癌的新辅助治疗新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗新辅助治疗原则（1）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗（2）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗（3）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术新辅助治疗方案放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次（长程放疗）如采用5x5Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30Gy（短程放疗）新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月长程方案45-50.4Gy:降期率高病理完全缓解保肛率增加急性毒性反应少可同步化疗，增敏III&IV毒性反应治疗周期长，手术时间滞后患者顺应性差费用高同步化疗增加毒性反应BujkoK.CancerTreatRev.2002Apr;28(2):101-13.当前各种放疗方案的优缺点当前各种放疗方案的优缺点短程放疗方案25Gy/5f/1w:急性腰骶神经丛损伤会阴部伤口感染、裂开肿瘤降期率低（1%）对保留肛门作用较小术中失血较多迟发型肠梗阻FrykholmGJ,etal.RadiotherOncol.1996Feb;38(2):121-30.RSauer,etal.PatholOncolRes.2002;8(1):7-17.耐受性好依从性好费用低显著降低局部复发延迟手术时间短某些文献报道可提高生存率USA45-50.4Gy25-28f/5-6wSwedish/Dutch25Gy/5f/1wFrance25Gy/5f/1w30-39Gy/10-13f/2-8w40-50Gy/20-25f/4-5wGermany50.4Gy/28f/6w？SauerR,etal.NEnglJMed.2004;351:1731–1740.KapiteijnE,etal.NEnglJMed.2001Aug30;345(9):638-46.SwedishRectalCancerTrial.NEnglJMed.1997Apr3;336(14):980-7.FrancoisY,etal.JClinOncol.1999Aug;17(8):2396.GuillemJG,etal.AnnSurg.2005May;241(5):829-36;discussion836-8.改良短程术前放疗方案根据中国国情量身定制由中国抗癌协会推荐总剂量：30Gy，分10次完成生物有效剂量：36Gy技术参数：10MV线性加速器，三野照射改良短程放疗的预后评价（PKUSO）ItemPRTgroupTMEgroupP-valueLocalrecurrence4（4%）18（11.1%）0.04T-downstaging40.1%N-downstaging33.7%TNM-downstaging49.5%Distantmetastasis22（21.8%）36（22.2%）0.93三、结直肠癌肝转移的外科治疗（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移异时性肝转移：结直肠癌根治术6个月以后发生的肝转移（二）结直肠癌肝转移的诊断同时性肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者，行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查PET-CT检查不作为常规推荐肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用结直肠癌手术中必须常规探查肝脏，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检异时性肝转移的诊断结直肠癌根治术后患者，定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查PET-CT扫描不作常规推荐图2.直肠癌低位前切除术后肝脏可见多发低密度结节，边缘可见强化（→）直肠癌术后多发肝转移的CT表现（三）结直肠癌肝转移的治疗手术完全切除肝转移灶是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法对最初无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机肝转移灶手术的适应证和禁忌证适应证：原发灶能够或已经根治性切除根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变禁忌证：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除出现不能切除的肝外转移预计术后残余肝脏容积不够患者全身状况不能耐受手术可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗确诊时合并肝转移者的手术治疗下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝肝切除量低于50％肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除下列情况建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶异时性肝转移者的外科治疗根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者）者可先行新辅助治疗肝转移灶切除术后复发在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除肝转移灶手术方式的选择肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥30%转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶结直肠癌肝转移的术前治疗结直肠癌确诊时合并肝转移者，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX可联合分子靶向药物治疗一般建议2～3个月内完成西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗4-6周以后不建议多种靶向药物联合应用原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用上述方案术前治疗肝转移切除术后的辅助治疗肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选