泌尿外科引流管的处置与护理

泌尿外科引流管的处置与护理泌尿外科引流管的处置与护理外科引流技术泌尿外科常用引流管及护理导管相关的尿路感染典型病例引流管应用分析一、外科引流技术引流：将器官、体腔或组织间液排出体外或引离原处的方法引流的目的：a排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织预防血液、尿液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预防继发感染、组织损害b促使手术野死腔缩小或闭合c解除胆道、消化道的梗阻症状一、外科引流技术-外科引流的作用原理◆吸附作用◆导流作用◆虹吸作用◆消化道、尿路的蠕动作用一、外科引流技术－外科引流的基本原则通畅彻底低组织损伤顺应解剖和生理要求确定病原菌一、外科引流技术－－引流管的护理要点作好心理护理妥善固定导管保持引流通畅加强无菌管理注意观察记录二、泌尿外科常用引流管二、泌尿外科常用引流管－－导尿管★膀胱置入导尿管适应症引流手术（术前术后）、尿储留（急性、慢性）、紧急的排尿处置检查：残留尿量；膀胱功能实验滴注药物；冲洗难治性尿失禁二、泌尿外科常用引流管－－导尿管◆尿管的材料：聚氯乙烯（PVC或塑料）乳胶（有或无涂膜）硅胶◆留置时间（材料决定）：●短期（28天以下）－朔料导尿管，乳胶导尿管，PTFE-涂膜乳胶导尿管●长期（3个月以下）－弹力硅胶涂膜乳胶导尿管，100%硅胶导尿管，水凝胶涂膜乳胶导尿管二、泌尿外科常用引流管－－导尿管应如何选择正确导尿管的尺寸？女性：F１２－F１４男性：F１４－F１６二、泌尿外科常用引流管－－导尿管★导尿管的处置：A插管：插到根部？插管深度？B充盈球囊：疼痛？充水阻力？认真遵从产品包装充盈容量的提示．充盈不足?充盈过多?建议球囊只可采用无菌水充盈．不可采用以下物质充盈球囊：空气球囊漂浮于液面，使导尿管的引流孔处于尿液以上．这会造成引流中断，并使导尿管头部接触到膀胱壁，引起刺激．盐水引起结晶形成，堵塞充盈道，造成严重的排空空难。自来水和尿液的密度差，会发生渗透。这将引起细菌由水进入膀胱。同时自来水中含有颗粒物质，会堵塞充盈道。二、泌尿外科常用引流管－－导尿管二、泌尿外科常用引流管－－导尿管☆什么时候应该更换导尿管？几乎完全取决于病人对导尿管的反应☆怎样撤出导尿管?排空球囊时应小心操作。确认注射器头部与阀门紧密连接，然后缓慢均匀地抽出无菌水。暴力回抽会使充盈道塌陷，造成球囊排空困难。二、泌尿外科常用引流管－－导尿管如果标准排空操作失败?撤出注射器，换用另一只注射器查问病人是否有便秘。便秘引起的压力会压迫尿道，堵塞导管和充盈道，引起排空困难。如有残片，成壳，或有异物，会妨碍排空。用拇指和其它手指将导管捏成圆圈状挤压，可使其通畅，清除任何原因的梗阻。从阀门注入几ml无菌水可清除梗阻。如果标准排空操作失败?不要尝试过度充盈的方法破裂球囊。球囊非常富有弹性，将一个10ml的球囊充盈至80ml亦不能破囊。如果球囊破裂，则应该使用膀胱镜清除任何碎片。撤出导尿管时，不要剪断导尿管。应使充盈臂与注射器保持连接状态。在分叉点上方剪断导尿管会引起麻烦，而导尿管变短后造成导尿管撤出困难，且切口会靠近尿道外口。二、泌尿外科常用引流管－－导尿管处置尿袋的注意事项是什么？★Glenister的研究证实：护士的手在排空尿袋时被污染，而洗手不够充分则引起交叉感染。因此建议在排空尿袋之前和之后应严格洗手。戴手套则更可取，并应在操作不同的病人时更换手套。★正常情况下，集尿器可连接导尿管5-7d。过于频繁的更换是不必要的，且开放了封闭的系统，造成感染风险的增加。二、泌尿外科常用引流管－－导尿管什么是封闭的系统？泌尿科引流中封闭的系统是指导尿管和集尿器材处于连接状态。集尿器材具有一个一体式的出口和引流管，因此，在引流和排空集尿袋时无需与导尿管分离。保持封闭的系统有助于降低感染的发生率。根据Kunin的研究保持密闭的系统可使感染的发生率由大于80%降到小于20%。二、泌尿外科常用引流管－－导尿管导尿管护理相关问题１、导管相关的尿路感染２、沉淀３、引流中断４、尿路刺激症状５、血尿６、漏尿:导管堵塞，膀胱痉挛，或外伤引起。７、冲洗二、泌尿外科常用引流管－－膀胱穿刺造瘘管二、泌尿外科常用引流管－－膀胱穿刺造瘘管适应症：前列腺增生、尿道疤痕等引起下尿路狭窄、梗阻、排尿困难导尿失败者；膀胱手术后需作暂时性或永久性尿流改道者；终身需要导尿管的病人，如脊髓损伤；绝对禁忌症：原因不能解释的血尿和膀胱肿瘤。二、泌尿外科常用引流管－－膀胱穿刺造瘘管应用什么尺寸的耻骨上导管？在耻骨上插管时，最常用的是16Fr导管。更换导管的时间间隔应为多久？一般的原则是，第一次插入的导管应在留置4-6周后更换，接下来的换管时间取决于导管的材料，可为4-10个星期不等。★记住-应始终准备一根备用导管。一旦耻骨上导管脱出，则应于15-20分钟内重新插管。应警告病人，如果他们的导管脱出，应立即通知护士，因为如果不能迅速换管，插管处会很快闭合。二、泌尿外科常用引流管－－膀胱穿刺造瘘管护理导管的一般原则均应遵从。应鼓励病人用温开水冲洗插管处，每天至少2次。无需敷裹。为降低可能的外伤，一些病人可使用管阀，而不是尿袋。二、泌尿外科常用引流管－－腹膜后引流管二、泌尿外科常用引流管－－腹膜后引流管肾切除术后肾窝引流、肾盂切开取石术肾周引流、肾部分切除术后肾周引流、前列腺增生切除术后膀胱周围间隙引流、膀胱部分切除术后膀胱周围间隙引流等。多为胶管引流。此管放置主要是清除残留液体，观察创面出血情况、吻合口愈合情况、有无漏尿等。正常情况下，此管引流出血性液体大约100～200ml左右，一般术后3天拔管，若引流液量增多，呈淡红色，混有尿液，则说明吻合口愈合欠佳，应延长拔管时间。二、泌尿外科常用引流管－－输尿管支架引流单J、双J、输尿管导管二、泌尿外科常用引流管－－输尿管支架引流二、泌尿外科常用引流管－－输尿管支架引流二、泌尿外科常用引流管－－输尿管支架引流二、泌尿外科常用引流管－－输尿管支架引流起支撑和引流的作用，防止吻合口狭窄及输尿管扭曲成角畸形，有利于吻合口愈合，便于观察引流液的性质。引流不畅时不要急于冲洗，先用手挤压管子看是否通畅，仍不通畅时，再用生理盐水5ml～10ml冲洗，冲洗时不要用力过猛，避免混有肠液的尿液反流于肾盂，造成肾盂感染。此管放置时间一般10～15天，如拔管过早，吻合口组织尚未愈合，置久，会因异物刺激引起感染。拔管后注意观察病人有无发热、腰部疼痛、肿胀等。二、泌尿外科常用引流管－－肾盂引流管（肾造瘘管）二、泌尿外科常用引流管－－肾盂引流管（肾造瘘管）保护肾功能通过观察每日尿量判断肾功能将尿液直接引出体外，使经过输尿管的尿液减少，减轻输尿管的张力，促进吻合口愈合。此时一般不常规洗冲，以免引起肾脏感染。必要时在医师指导下进行冲洗，并严格无菌操作。冲洗时，先将引流管末端10cm范围内用碘伏棉球消毒两遍，再用生理盐水棉球擦洗一遍，无菌操作下用生理盐水5～10ml缓慢冲洗。病人感觉腰部胀痛时立即停止冲洗。导管放置时间2～3周。夹管3天无异常再拔管。三、导管相关的尿路感染－－2009中国泌尿外科疾病诊断治疗指南尿路感染是最常见的院内感染25％住院患者因各种原因导尿泌尿外科患者40％院感是泌尿系感染，其中80％与留置导尿管有关三、导管相关的尿路感染－－2009指南在20世纪20年代，引入Foley自留导尿管。开始时导尿引流系统是开放式的.留管第四天时部菌尿已普遍存在。随着塑跤技术和适宜的托囊技术引入和发展，封闭的导管系统引入临床。菌尿的形成被推迟，但留置30天后仍会普遍出现。三、导管相关的尿路感染－－2009指南发病机制1.相对无菌的膀胱内环境与外环境相通2.尿液存留导管，利于细菌繁殖3.导管阻塞，膀胱膨胀，致膀胱黏膜损伤、缺血，利于细菌入侵4.导管机械性破坏及激发炎性反应，损伤黏膜5.生物膜形成及导管结壳使得细菌抗药力增强三、导管相关的尿路感染－－2009指南导管的使用方式与尿路感染通常尿液引流的方式：●一次性导尿－菌尿发生1%-5%●短期留管（≤7d）、●长期留管(≥30d)－绝大多数存在菌尿●间歇导尿－每次插管1%-3%菌尿，3W普遍存在●耻骨上引流●阴茎套引流－与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低三、导管相关的尿路感染－－2009指南导管相关感染的预防◆对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。◆对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生。◆推荐采用封闭引流系统，可延迟菌尿的出现。◆严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。◆如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流(男性)和间歇导尿，男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流。◆对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。三、导管相关的尿路感染－－2009指南导管相关感染的预防导管材质的选择：局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最童，乳胶其次，硅酮胶最小。导管相关的管理良好的导管管理和护理无疑是有益的。留置导管应在无菌的环境下进行，操作中使用足够的润滑剂和尽可能小号的导管使尿道损伤减至最小，应常规使用封闭引流，推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。三、导管相关的尿路感染－－2009指南更换导管的时间长短尚无定论留置时间不应低于生产商推荐的时限(如果有)。从导管相关感染机制上来说，通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔：如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换，当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。三、导管相关的尿路感染－－2009指南有关膀胱冲洗的观点对长期留管患者，每日用生理盐水冲洗膀胱不能降低菌尿患者的发热事件。反直冲洗可使密闭的引流系统反复开放，增加外源性病原体的进入机会，长期留管的患者有生物膜形成，生物膜有较强的抗机械冲洗能力。因此，对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。四、典型病例引流管应用分析１、前列腺增生术（３管）２、膀胱全切、乙状结肠原位新膀胱术（６管）TURP四、典型病例引流管应用分析-TURP四、典型病例引流管应用分析-TURP护理要点：1、保持冲洗管通畅，教会家属观察方法。2、挤捏冲洗管的手法。3、冲洗不畅时可换位冲洗。4、冲洗液血性时警惕堵管可能！5、管道堵塞无法疏通，必须及时通知值班医师！