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欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn重症大疱型药疹的早期诊断和处理第三军医大学西南医院郝飞欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn概述•药疹表现形式：临床和病理上呈现显著的异质性（heterogeneity）；•大疱型药疹（bullousdrugeruption,BDE):部分类型药疹可表现为水疱或大疱，见于固定型药疹、血管炎型药疹、紫癜型和假性紫癜性药疹（pseudoporphyriadrugeruption）、大疱型类天疱疮、天疱疮、重症多形红斑等欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn重症大疱型药疹：（Severebullousdrugeruptions,SBDEs）•重症多形红斑（erythemamultiformemajor,EMm）•Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnsonsyndrome,SJS）•中毒性表皮坏死松解（Toxicepidermalnecrolysis,TEN）国内常称“大疱性表皮坏死松解”（Bullousepidermalnecrolysis,BENL）欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn历史回顾•VonHebra（1866）首报“多形性渗出性红斑”•Stevens及Johnson（1922）报告：急性皮肤粘膜损害为主要表现的“Stevens-Johnson综合征”•Lyell（1956）首报“中毒性表皮坏死松解”，统称“Lyell综合征”•Melish及Glasgow（1970）证实以表皮内疱为主的病例由金葡菌噬菌体Ⅱ组55/71型引起，命名为“葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征”（Staphylococcalscaldedskinsyndrome，SSSS）欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn关注SBDEs的理由•发病有增多趋势；•生命威胁较大；•命名含义的混乱及病因学解释不一样；•治疗对策需再认识。欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的诊断•早期诊断•病因诊断•临床分型欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的诊断•早期诊断•病因诊断•临床分型欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断意义•及时发现，及时停药•早期治疗，提高疗效•改善预后，减少纠纷早期治疗晚期治疗欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断抓住以下三要素•共同特征：以红斑、水疱、粘膜出血、糜烂为主；•发热：常为早期症状，而且可以发生在皮疹出现前；•粘膜受累：粘膜受累的频率依次为口咽部、眼、生殖器和肛门，通常于皮损前1～3天出现。欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断－－三个富有挑战的诊断点•麻疹样红斑：感染（麻醉、CMV、EBV）&药物反应•发热的问题感染性发热＆药物反应•重症化预测欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断－－三个富有挑战的诊断点（1）•麻疹样红斑：感染（麻疹、CMV、EBV）&药物反应鉴别要点：皮疹的发病顺序、疹形的演变、粘膜受累与否及先后、发热和发疹的规律血液学检测：血清学检测＋嗜酸细胞计数欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn药疹与感染性发疹鉴别感染疹药物疹原因感染变态反应发生时间有规律，如水痘在发热当天出疹，猩红热在第1-3d，麻疹在第3-4d，斑疹伤寒在第5-6d，伤寒在第6-7d一般继发热而出疹，也可有较长的潜伏期皮疹形态及部位各有特点，例如猩红热和麻疹为密集的充血疹，遍及全身，还可有粘膜疹，伤寒为玫瑰疹，量少，主要在躯干无明确规律，不同药物可引起同样形态的皮疹；同一药在不同个体和同一个体的不同时间可引起不同的皮疹其他伴随表现感染的全身表现常伴有药物热消退流行病学资料随感染痊愈而消退可以有价值，不复发等停药后消退,个别皮疹可长期不消退,如固定性药疹服药史，复发欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn特别提醒•某些特定的感染容易引发药物反应•EB病毒感染麻疹样疹、淋巴结肿大、异常淋巴细胞增多、肝功能损害与药物超敏反应综合征重叠•巨细胞病毒感染麻疹样红斑、机体免疫功能异常、骨髓抑制后发生等复杂因素或症状重叠•HIV感染皮疹的多形性、感染性皮肤损害和变态反应皮肤损害重叠等欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断－－三个富有挑战的诊断点（2）•发热的问题感染性发热＆药物反应欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn药物热与感染性发热鉴别感染性发热药物发热机理感染变态反应发生时间经一定潜伏期后发生初次用药往往在1-2周后发生，再次用药多在数小时至1d内发生热型不同传染病有不同的热型一定，以稽留高热为多见全身情况感染中毒表现，一般较重一般较轻消退随感染痊愈而逐渐消退，其他退热措施暂有效停药后往往可退热，其他退热措施效果不大欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的早期诊断－－三个富有挑战的诊断点（3）•重症化预测１．是否有发热２．是否有粘膜受累３．早发皮疹的形态４．皮疹加重的速度５．药物因素（包括发病否是否及时停药）６．血液学检测（看嗜酸细胞计数）７．基础疾病（传染性单核细胞增多症＋ＨＩＶ）欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的诊断•早期诊断•病因诊断•临床分型欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的病因诊断－明确致敏的药物•明确致敏的药物对于治疗十分重要；•全面停用药物不是临床治疗的上策；•到目前为止，没有一种实验室检测手段可以十分方便准确地明确致敏的药物；•病史询问和分析对于寻找致敏的药物仍然是基本、关键和无可替代的手段。欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn询问病史的要点：•临床症状和治疗用药的间隔时间•用药后症状显著加重的时间•患者平常常用何种药物及其反应•有无明确的药物过敏历史•既往药物过敏和现在药物的交叉过敏可能欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的病因诊断－－注意思维的变迁•药物种类的分析•服药与发疹的关系（潜伏期可以在２周以上）•注意容易忽视的药物欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn致敏药物分析50年代1.磺胺类2.解热镇痛类3.抗生素类4.镇静、催眠药90年代1.抗生素类2.抗炎镇痛药3.抗痛风类4.抗癫痫类各类致病药物的品种亦有很大的改变。种类繁多，变化极大。据华山医院的统计，在20世纪不同年代有下列变化（仅列出前四类）：欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn致敏药物分析（致敏药物危险性评价）•短期应用的药物：复方磺胺甲基异恶唑(Co-trimoxazole)磺胺药(Sulfonamides)氨基青霉素(Aminopenicillins)喹诺酮类(Quinolones)头孢菌素类(Cephalosporines)氯美扎酮(Chlormezanone)欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn致敏药物分析（致敏药物危险性评价）•长期应用的药物：卡马西平(Carbamazepine)苯巴比妥(Phenobarbital)苯妥英(Phenytoin)丙戊酸(Valproicacid)非甾体抗炎药(NSAIDS)别嘌醇(Allopurinol)皮质激素(Corticosteroids)自Roujeau,etal.NewEnglJMed1995;333:1600〕欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的病因诊断－－容易忽视的药物•人工合成的抗生素（喹诺酮类药物等）；•生物制剂的使用问题（IFN等）；•中药（“纯中药”等）；•食品添加剂中的药物成分或交叉过敏问题欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的诊断•早期诊断•病因诊断•临床分型欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn分型共识对SBDEs分类根据：•单个皮损特征•表皮剥脱（Skindetachment）占体表面积（Bodysurfacearea,BSA）比例（Bastuji-Garin等，1993）欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn分型共识〔A〕：皮疹特征界定靶样损害常为SBDEs的特征性表现，具有重要诊断价值，但并非关键。欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn典型的靶形损害界定典型靶样疹：三层同心带区（紫红色盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn不同皮损类型的界定类型皮损表现特征典型靶形损害单个圆形不规则的环状损害，直径≤3cm，界限（typicaltarget）清楚，至少可以分出3个带区高起的不典型靶形损害圆形、水肿性可触性损害，类似于EM，但仅（raisedatypicaltarget）有2个带区，或界限不清扁平的不典型靶形损害圆形损害类似于EM，但仅有2个带区，界限（flatatypicaltarget）不清，呈扁平，除中央因水疱可高起斑疹伴或不伴水疱非可触性红斑或紫癜样斑丘疹。边缘不规则，(maculeswithorwithoutblister)可以相互融合。水疱可发生在部分或全部斑疹欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn分型共识〔B〕：各型特点界定•EMm除粘膜损害外，具典型的靶样皮疹或高起的非典型靶样皮疹。•SJS除粘膜损害外，常为泛发性紫癜性斑疹或扁平的非典型靶样皮疹；表皮剥脱面10%BSA。•TEN多以SJS样皮疹起始，少数以大片红斑开始，而后均发展为大面积表皮剥脱；剥脱范围30%BSA。•SJS/TEN皮损具SJS及TEN特点；表皮剥脱范围在10～30%BSA。欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE临床分型分型临床表现大疱型多型红斑表皮剥脱10%BSA，伴有局限性典型靶形损害（bullousEM）或高起的不典型靶损害SJS表皮剥脱10%BSA，广泛性红斑或紫癜性斑疹，伴不典型扁平靶形损害SJS与TEN重叠表皮剥脱10%～30%BSA，广泛性紫癜性斑疹，(overlapSTS/TEN)伴扁平不典型靶形损害伴有斑疹的TEN表皮剥脱30%BSA，广泛性紫癜样斑疹，伴扁平（TENwithspots）不典型靶形损害。不伴斑疹的TEN表皮剥脱≥30%BSA，大片表皮剥脱，无紫癜样斑疹(TENwithoutspots)EMmSJSTEN病因病毒，支原体等感染↑；药物性↓（10％）药物性↑（50%）药物性↑（90%）年龄、性别80%40岁；MF50%49岁；F≥M75%40岁；FM皮疹特点典型靶样疹或高起的非典型靶样疹；可伴少量疱疹。紫癜性斑疹及/或扁平的非典型样疹；常伴大疱；表皮剥脱10%BSA。同SJS，松弛性大疱；表皮剥脱30%BSA。皮疹分布肢端为主躯干为主全身泛发局部症状瘙痒、灼热灼热、灼痛灼痛、触痛粘膜损害(+++)(++++)(+++或-)病理表皮坏死(+)真皮炎症显著表皮坏死(++)表皮下疱表皮坏死(++++)表皮下疱病死率约1％5～6％25～40％EMm、SJS及TEN的鉴别欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cnSBDE的治疗•病因治疗•针对病理生理治疗•支持治疗•创面处理欢迎登录西南皮肤性病网swderma.com.cn病因治疗的原则•原则：停用一切可疑的致敏药物；•愈早停用致敏药物的病例，其预后越好；•基础疾病和SBDE的权衡问题•关键治疗药物的停用和替代抗结核药物：同类中选择（INHPASRFP）喹诺酮药物抗生素类：氨基糖苷类、大环内酯类等镇静抗癫痫药物：