糖尿病病例-PPT

糖尿病02级曲歌糖尿病DiabetesMellitus魏彩珍，女，63岁发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。现病史（1）20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/L。否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67Kg（BMI26.2kg/m2）平素饮食不规律，进流食、半流食多。现病史（2）否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。现病史（3）16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。12年前出现双足发凉，无双下肢浮肿。8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼；3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。现病史（4）重组人胰岛素30R早20IU、晚16IU餐前皮下注射血糖控制在FBG10～15mmol/L、2hPBG15～25mmol/L；既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。体格检查BP100/57mmHg，Wt64Kg，Ht160cm，BMI26.2Kg/m2腰围86cm，腹型肥胖，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（－），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。粗测右眼视力明显下降。心肺（－），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。双足触压觉减弱。辅助检查（１）血Rt：嗜酸性粒细胞0糖皮质激素应用？尿Rt（8月25日）：PRO(3+)、GLU(2+)、KET(2+)WBC22个/ul；尿Rt（8月30日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(1+)WBC1个/ul；尿Rt（9月2日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(-)WBC4个/ul；便Rt＋OB（9月3日）:隐血弱阳性空腹静脉GLU13.4mmol/LHbA1c：9.9%；血脂：TC3.41.24mmol/L(2.8~5.2)TG1.86mmol/L(0.4~1.81)、HDL-C1.25mmol/L(0.93~1.81)、LDL-C5.27mmol/L(2.07~3.63)；乙肝病毒、丙肝病毒:（-）；肿瘤标志物：铁蛋白338.21ng/ML。肝功（8月27日）：Alt700U/LAST424U/l总胆红素67.9umol/LDBIL51.2umol/LIBIL16.8umol/L总胆汁酸183.9umol/L肝功（9月1日）：Alt481U/LAST448U/l肝功（9月2日）：Alt226U/LAST274U/l总胆红素95.2umol/LDBIL60.2umol/LIBIL35umol/L血肌酐（8月27日）：133umol/L血肌酐（8月31日）84umol/L血肌酐（9月2日）70.8umol/L电解质（8月27日）：血钠133mmol/l血氯94mmol/l血钾3.45mmol/lPH7.44电解质（9月2日）：血钠140mmol/l血氯99mmol/l血钾3.54mmol/l入院后辅助检查（１）腹部彩超：胆囊壁增厚ECG：T波低平神经电图：双下肢周围神经损害眼科会诊：暂缺；入院后治疗监测血糖胰岛素泵应用（基础率24U/D三餐前10U）血糖控制：空腹血糖6~7mmol/L，餐后6~9mmol/L。诊断流程糖尿病的诊断分型并发症的评价合并症ＤＭＤＭIFGIFG/IGTＤＭ正常IGT糖尿病糖尿病的症状+随机血糖=11.1mmol/L或空腹血糖=7.0mmol/L或OGTT2h血糖=11.1mmol/L若无症状或不典型复查上述指标，=2次可诊断糖尿病前期空腹葡糖糖受损（impairedfastingglucose,IFG）:空腹血糖[6.1,7.0)糖耐量减退(impairedglucosetolerance,IGT):OGTT2h血糖[7.8,11.1)注：除外应激原因，儿童标准同成人空腹血糖6.17.811.1mmol/L糖负荷后血糖７.0糖尿病诊断标准(1999-WHO)1型胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫特发性２型胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗特殊类型遗传性B细胞功能缺陷：MODY，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷：A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变：炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病内分泌疾病：肢端肥大症，库欣Ｓ，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，β-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素感染先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病僵人综合症，抗胰岛素受体抗体某些遗传疾病：DownSyn，TurnerSyn.，KlinefelterSyn，WolframSyn，强直性肌营养不良，卟啉病妊娠糖尿病1型与2型糖尿病的鉴别1型2型起病年龄及峰值多25岁，12~14岁多40岁，60~65岁起病方式多急剧缓慢而隐袭，多种多样起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生DKA酮症倾向小，50岁易高渗昏迷慢性并发症肾病35%~40%，是主要死因5%~10%心血管病较少70%，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗反应依赖，敏感不依赖，抵抗糖耐量实验-OGTTOGTT-Ins(C-peptide)释放试验方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200—300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，C肽胰岛素释放正常人：空腹持续微量基础分泌0.5~0.8u/h,进食后胰岛素迅速大量释放，高峰在30~60min，比基础增高5~10倍，且与血糖高峰重叠。T1DM：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。T2DM:空腹时可高、低或正常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期B细胞衰竭，曲线低平。血糖慢性并发症动脉粥样硬化微血管：视网膜，肾，神经病变,皮肤病变糖尿病足感染DKAHHS低血糖乳酸酸中毒病史糖尿病及诱因老年人、感染、呕吐、腹泻史进食少，活动过度肝、肾功能不全，低血容量，心衰，饮酒，服二甲双胍起病症状慢，1~4天，“三多一少”加重满，1~2周，嗜睡、幻觉、抽搐急，以小时计，交感兴奋急，1~24h，厌食，恶心，昏睡等体征皮肤失水，干燥失水潮湿，多汗失水，潮红呼吸深快快症常深，快脉搏细速细速速而饱满细速血压下降或正常下降正常或稍高下降化验尿糖+++++++++-+-尿酮体+~+++-或+-+-血糖16.7~33.3多33.3多2.5N或↑血钠↓或正常N或↑NN或↑pH↓N或↓N↓乳酸稍↑NN↑↑↑血浆渗透压N或↑↑↑↑NN动脉粥样硬化冠状动脉：冠心病大脑动脉：脑栓塞或脑出血肾动脉：肾动脉硬化，高血压肢体外周动脉：肢体动脉硬化，下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）糖尿病视网膜病非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内Ⅰ期：微血管瘤，小出血点Ⅱ期：黄白色硬性渗出，出血Ⅲ期：白色软性渗出，出血斑增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体Ⅳ期：新生血管，玻璃体出血Ⅴ期：纤维增生Ⅵ期：视网膜脱离Ⅰ期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学变；Ⅱ期：病程2～5年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多UAE＜20μg/min或30mg/24h；Ⅲ期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程5～10年，肾小球硬化，UAE20～200μg/min或30～300mg/24h。20%可出现高血压和/或视网膜病变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程10～25年，持续UAE＞200μg/min或300mg/24h（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐渐下降，60～70%伴有高血压和/或视网膜病变；Ⅴ期：又称终末期糖尿病肾病，病程15～30年，大量蛋白尿，GFR持续下降（＜1/3正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。糖尿病神经病变周围神经病变呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进。后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪自主神经病变瞳孔改变排汗异常胃肠道心血管泌尿生殖系统颅神经病变少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。检查：瞳孔对光反射；卧位和立位血压：站立2分钟后，收缩压下降30mmHg；窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值15次为异常；心率对valsalva动作的反应消失。胃排空反应：放射性核素试验餐。糖尿病皮肤病变糖尿病性水疱病糖尿病性皮肤病（胫前斑）糖尿病脂性渐进性坏死甲周的毛细血管扩张黑棘皮症（胰岛素抵抗）出疹性黄色素瘤（高TC血症）糖尿病足外周神经病变对疼痛和创伤感知下降自主神经病变导致无汗症运动神经病变导致着力点改变外周血管病变导致局部缺血和溃疡感染皮肤化脓性感染真菌感染膀胱炎和肾盂肾炎结核合并症高甘油三酯血症高血压肥胖诊断多次查空腹静脉血糖为10-15mmol/L、餐后2h为15～25mmol/L；空腹静脉GLU13.4mmol/L患者中年起病，病初无应激因素，肥胖，病程中无明显酮症倾向，同时有高血压及高脂血症史。BMI26.2Kg/m2OGTT？否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾；血K正常否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。糖尿病2型手足麻木16年，双足发凉12年，视物模糊8年余，恶心、呕吐3年血肌酐84Umol/L尿蛋白3+转氨酶升高肿瘤标志物阴性肝炎病毒阴性肝脏彩超阴性血脂：TG1.86mmol/L糖尿病植物神经病变糖尿病周围血管病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变肝损伤冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症问题特殊类型糖尿病LADA？MODY？LADA（latentautoimmunediabetesinadults）成人隐匿性自身免疫糖尿病免疫介导性1型DM的亚型，临床表现酷似2型诊断要点：（1）20岁以后发病，“三多一少”表现明显，空腹血糖16.5,（2）空腹血浆C肽=0.4nmol/L，OGTT1h和/或2hC肽=0.8nmol/L（3）GADA+（4）HLA-DQB链57位为非天冬氨酸纯合子MODY(Maturity-onsetdiabetesoftheyoung)青少年的成年发病型糖尿病胰岛素Ｂ细胞功能基因异常临床特点：（1）常染色体显性遗传，有３代或３代以上家系遗传史（2）起病年龄早，至少一位患病成员起病年龄25岁（3）确诊糖尿病后至少２年不需用胰岛素控制血糖。