颈部外伤

颈部外伤毛昳楠2017-1-9概述咽喉位于颈前，上有上颌骨，下有胸骨，两侧有胸锁乳突肌前缘遮盖，后部受颈椎保护，喉头可向左右上下移动，因而受创伤机会较少，但在意外事故、自杀、战伤时可被累及。咽喉具有呼吸、吞咽发声等功能，邻近又有重要的大血管、神经，遭受创伤时，轻则影响进食、发声，重则引起呼吸困难、窒息、大出血、休克，甚至死亡。分类咽喉外伤包括闭合性损伤：（挫伤、软骨骨折和脱位）开放性损伤：如切割伤、刺伤、贯通伤等发生外伤后，除出现咽喉部症状外，在重症病例，还可因颈部大血管受伤而发生致命性大出血，脑供血障碍及脑缺氧等症状；如臂丛受伤，则引起上肢瘫痪；脊髓受伤，可出现高位截瘫；胸膜顶受伤，可发生气胸。咽喉外伤时出现的症状早期：以呼吸困难、吞咽障碍及大出血为主；中期：以继发性大出血及邻近器官炎性病发症（如颈深部感染、纵膈炎、颈椎骨髓炎等）为主；晚期：有咽喉瘢痕性狭窄、瘘管形成及声带麻痹等后遗症。一、闭合性损伤（喉挫伤、软骨骨折及脱位）喉挫伤、软骨骨折及脱位，多因受到外力打击、坚硬物体挤压、扼勒颈部等外伤所引起。【症状】症状以局部疼痛为主，说话、吞咽或咳嗽时疼痛加重，有时放射至耳部；常有声嘶或失声；喉粘膜如有破裂则发生窒息；伤势严重者，一般情况不佳，可失去知觉。【检查】喉挫伤时常见颈部肿胀或出现瘀斑，如伴有颈部软组织内出血及气肿，则颈部变得极为粗大。触诊除有喉压痛外，有时可听到不明显的软骨摩擦声。喉部可能出现不正常的运动。也可发生皮下气肿、气胸或纵膈气肿。辅助检查喉镜检查，轻者仅见粘膜下出血，重者可见喉粘膜破裂、喉内软组织变形或移位，喉腔狭窄或声带活动障碍。X线拍片及CT检查，可显示软骨骨折或脱位，喉狭窄的范围，有无胸部并发症等。【治疗】1.对喉部单纯性挫伤，对症治疗，无需特殊处理。2.软骨骨折而无移位者，宜固定头颈部，避免做太多的颈部运动及吞咽动作。3.如发生多发性骨折，软骨已成碎块和发生移位，宜先行低位气管切开术，然后通过喉裂开术进行复位并用细钢丝固定碎裂软骨，缝合撕裂的粘膜，喉内置橡皮管或塑料膜三周。4.环杓关节及环甲关节脱位者，应及早使其复位。注意应予严密观察，注意有无呼吸困难和纵膈气肿发生，必要时宜行气管切开术。对喉粘膜已发生水肿者，气管切开术宜早不宜迟。二、开放性损伤（咽喉刺伤、切伤及贯通伤）•咽喉刺伤：较少见。伤口虽小但损伤较深，大多并发皮下气肿及咯血。单纯口咽部刺伤可见于儿童口含竹筷或铅笔等物，不慎跌扑而造成。•咽喉切伤：多见于刎颈者，以横切口多见。损伤甲状舌骨膜时可与咽部相通，伤及甲状软骨时可累及会厌软骨。•咽喉贯通伤：多发生于战时，如枪伤、炸伤和玻片伤等。损伤范围广泛，常伴有颈部大血管、颈椎的外伤，常来不及救治而死亡。【症状】因创口的深浅、范围而异。浅表的外伤，未伤及软骨及穿通咽壁而仅有咽喉外软组织损伤者，与一般颈部表浅外伤的症状相同。涉及咽腔和喉内的外伤则一般情况严重。可因频繁咳嗽而使局部疼痛加重，伴有声嘶或失声，常发生大出血、休克和呼吸困难。有时发生咽下困难。【检查】首先要注意病人一般情况，如呼吸、脉搏、血压等。严重的咽喉开放性外伤病人，可见唾液从伤口流出，通过伤口，常可见到咽壁及喉内组织，颈部大血管及神经束也往往暴露于伤口之中。对此类病人的检查须特别慎重，检查前应事先准备好良好的照明设备及抢救止血器械。如无充分准备，不能冒然取出伤口内的凝血块或异物，也不宜用探针探查伤口，以免引起大出血。通过迅速而仔细地检查，及时抓住主要矛盾（如出血、休克、窒息、颈椎外伤等）。首先进行抢救处理。【治疗】对开放性咽喉外伤病人，应立即进行抢救并收住院治疗观察。按一般外科处理原则防止休克、出血和窒息。并随时准备施行气管切开术。1、出血的处理：颈部外伤时的大出血有原发性和继发性两种，其危险性如下：①出血急而量多。②有引起脑缺氧或气栓形成的危险。③伤口与咽喉相通，易发生感染，引起败血症。继发性大出血，多因伤口感染、异物穿破血管或一过性血压升高（如在体位变动、咳嗽之时）所致，常可造成死亡。止血时注意（1）急救时，只能用填塞止血法。不能施行环形绷带包扎法，以免影响脑部血液供应（见后图）。为防止呼吸困难，可先行气管切开术。待病人一般情况好转后，常需进行血管结扎术，结扎一切可疑的出血点，并进行输血。（2）在无止血和输血条件下，万勿冒然取出填塞物，以免再次发生大出血而措手不及。（3）出血剧烈者，可一面用手压迫止血，一面进行颈部血管探查术，颈内静脉破裂者，有发生气栓可能，此时须急将静脉裂口用手指封闭，同时扩大切口，在颈根处结扎静脉的近心端。结扎大动脉只有万不得以时方可采用。2、呼吸困难（或窒息）的处理：（1）取出咽喉异物，吸除血或唾液，使病人侧卧或俯卧，托起下颌骨或将舌向口外牵出，并予以吸氧。（2）当伤口与喉或气管相通时，可将气管套管或空心橡皮管自伤口暂时插入气管。置管时间不宜过长，呼吸困难缓解后即应补行气管切开术。（3）先行环甲膜穿刺或切开术，待呼吸困难缓解后再行气管切开术。（4）气管切开术：喉外伤的病人因随时有发生呼吸困难和窒息的可能。故对多数病人来说，气管切开术是必要的。（5）气管切开术后若仍有窒息体征者，应详细检查胸部有无纵隔气肿及气胸。气胸可抽气或作闭式引流，纵隔气肿严重者，可自胸骨上切迹进行引流。3、休克的处理多由于失血过多之故，此时除为解除呼吸困难而实施气管切开术外，应停止一切手术和不必要的操作与搬动。注意保暖，采取头低位，及早输液及输血，并应用强心剂。4、营养供给咽部开放性外伤能否顺利愈合，与能否保证充分营养和防止伤口感染密切有关。通常下鼻饲管，给高热量的流质饮食。如有困难，鼻饲管也可从颈部创口或经食管造口（造口应位于伤口水平以下）放入。个别情况下须行胃造瘘术。5、伤口初期处理（1）开放性损伤，伤口应早期进行清创缝合。（2）伤口未与咽喉、气管、食管相通，或仅有小的伤口相通时，清创后分层缝合，严密观察呼吸情况，暂不必行气管切开术。（3）通入咽喉的大而深的伤口，除清创分层缝合外，应作气管切开术，保证伤口休息，易于早期愈合。喉软骨发生骨折错位，影响呼吸时，清创同时将软骨对位缝合，放入T形胶管支撑1~3个月，防止喉气管狭窄。（4）如喉气管软骨缺损较多，在清创同时置入合适的T形硅胶管，可用舌骨或肋软骨或肌皮瓣等组织移植于喉气管前壁，进行喉气管成形术。伤口愈合后，3-6个月取出T形硅橡胶管。（5）如气管缺损不超过3cm者，可进行气管端端吻合术。在修复伤口同时，应严格控制感染，给予激素以预防或减少水肿，避免瘢痕形成，以免造成咽喉气管狭窄。（6）对有感染病例，则须切除全部失去活力的组织，使深部组织充分暴露，再行延期缝合。（7）凡严重颈部伤口的急救处理，不可用颈部环形绷带包扎，以免发生喉水肿或加重脑水肿及脑缺氧。如用填塞止血法须包扎颈部时，可将健侧上肢高居过头作为支架，再用绷带将健侧上肢同伤侧敷料一道包扎，方不致压迫气管和健侧颈部大血管。6、异物的处理表浅易取的异物可于术中取出，有条件时，可予X线拍片、CT及超声，以判断异物的位置。如在发现异物随着颈动脉而搏动者，说明异物在动脉附近。【并发病】有局部感染、皮下气肿、纵隔气肿、吸入性肺炎、气管瘘、气管食管瘘、喉麻痹与喉狭窄等。【术后处理】1.咽喉外伤病人在未脱离危险前，须有专人护理，严密观察病情变化。2.一般采平卧位，避免头、颈部的活动。3.对疑有咽部贯通伤者，应予禁食，嘱病人将唾液随时吐出。4.应用大量抗生素控制感染。注射破伤风抗毒素。4.对喉外伤病人已行气管切开术者，拔管时间不能太早，尤其是喉、气管软骨有损伤者，宜观察1~2个月，如无喉狭窄发生，再行拔管。•小结：•颈部外伤是一类急症，诊断容易，重点是要发现复合伤及并发症，做出正确的诊断。•治疗的重点放在先救命，后治病上，一定想方设法先把命保住，再考虑其他治疗。•重者治标！缓者治本！thanksforyourattention